文档介绍：脂肪栓塞综合征( FES ) 263 医院骨科:杨猛疾病概况脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom ,FES) 是外伤骨折等严重伤的并发症,是骨折创伤后早期致死的主要并发症之一。(其他骨折早期并发症包括:休克、重要脏器损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合症) 目前认为该综合征是骨折创伤后 72h 内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早期如出现心动过速、体温升高超过 38 ℃、动脉氧分压(PaO2) 下降以及肺部出现“暴风雪”阴影等,可早期诊断;除外伤外,灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发 FES 。病理特征?脂肪栓塞综合征其具体发病机理目前还未十分清楚,综合为机械性和化学性两种学说: ?机械学说认为损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴,由破裂的静脉进入血循环,机械栓塞小血管和毛细血管,造成脂防栓塞。?化学学说认为创伤后机体应激反应通过交感神经的神经一体液效应, 释放大量儿茶酚胺,使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加,在脂肪酶作用下,发生水解,产生甘油和游离脂酸,以致过多的脂酸在肺内积累,而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变,导致呼吸困难综合征,低氧血症。?创伤愈严重,脂肪梗塞发生率愈高,症状也愈严重,全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者, 鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的病人,因而认为脂肪球的产生,可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。临床表现和分型?骨折后是否发生脂肪栓塞综合征,取决于许多因素,个体差异极大, 临床上可有各种不同类型的表现: ?典型脂肪栓塞综合征:表现为创伤后的一个无症状间歇期,多在 48 小时内出现典型的脑功能障碍症状,且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点,多在前胸及肩颈部。呼吸困难,通常有心动过速和发烧。临床上此型较易诊断。?不完全或部分脂肪栓塞综合征:有骨折创伤,伤后 1-6 天,可出现轻度发热,心动过速、呼吸快等非特异症状,或仅有轻度至中度低氧血症, 而缺少症状和相应的实验室检查所见,大多数数日而自愈,只有少数发展为脂栓综合征,由于这类患者缺乏明显症状,故易被忽略。?爆发型脂肪栓塞综合征:一般在骨折创伤后立即或 12-24 小时内突然死亡,有类似急性右心衰或肺梗塞的表现,但很难做出临床诊断,通常最后由尸检证实。诊断标准? Gurd 和 Wilson (威尔逊)于 1974 年提出了 FES 的诊断标准: ?一、主要症状: 1)肺部症状:以呼吸急促,呼吸困难,发绀为特征,伴有 PaO2 ↓(动脉血氧分压↓)和 PCO2 ↑(二氧化碳分压↑); 2)无头部外伤的神经症状:意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷; 3)皮肤粘膜出血点。?二、次要症状: 1)心率> 120 次/ min ; 2)体温> 39 ℃; 3)血小板计数< 150 × 10 9/L; 4)尿或痰中找到脂肪滴; 5)视网膜栓塞; 6)难以解释的红细胞压积降低。?长骨骨折病人具有 1项主征和 3项副征或 2项主征和 2项副征者即可诊断 FES 。诊断的另一个因素是外伤后至少间隔 6-12h 才出现临床症状,有报道 FES 的潜伏期为 4-72h , 24h 内出现主要症状约 60% , 48h 内出现约 85% 。主要症状易被栓塞理论解释,而像早期发热及血红蛋白丢失等次要症状则难以用一种原因解释。然而这些次要症状对于反映发生病理生理紊乱的可能起重要作用,因它们常先于肺部和脑部症状出现。鉴别诊断?休克:脂肪拴塞一般血压不下降,没有周围循环障碍,血液无休克时的浓缩反而稀释,但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少,晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。?颅脑创伤:有头部外伤史,可以表现为典型的昏迷—清醒—再昏迷病象,第二次昏迷往往逐渐发生,而且有颅脑高压的表现;常有血压增高,心率缓慢,呼吸减慢,临终期才出现去大脑强直,腰椎穿刺、 MRI 、 CT 等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。?挤压综合征:本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下, 也可以出现出血点,而与脂肪栓塞相混淆,但重要的是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重的特征,、肾功能往往受累及。?败血症:多见于开放性损伤,不同于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨折,可有弛张热,白细胞升高或降低,血培养可发现致病菌。治疗方案?总原则是对骨折进行确实稳妥的固定,减少断端对组织的再损伤,以减少脂肪栓子的来源, 积极抗休克治疗,补充有效血容量,以减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。由于没有直接溶解脂肪栓子的药物,因此,治疗的主要方法为生命支持,对症治疗,预防感染, 提高血液乳化脂肪的能力。呼吸支持疗法?可以鼻管或面罩给氧,使氧分压维持在 - 1