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病历书写基本规范
什么是病历？
病历概念
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、
℃
图表
符号、
包括门急诊病历和住院病历。
、影像
、切片
等资料的总和。
什么是病历书写？
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。
为什么要书写病历？
病历书写意义
现代法律意义
现代医疗意义
传统意义
传统意义
医疗资料的收集和保存
医疗信息的传递和共享
医学思维的训练与养成
医疗、教学、科研和管理
财务管理文书
隐私信 息
内部责任分配
医疗纠纷
认定证据
第三者证 据
法律意义
现代法律意义
病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾
财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”
医疗机构应承担相应的举证责任
不进行鉴定的风险！