文档介绍：: .
船舶名称
单位邮编
联系电话
受理意见
审批意见
船舶特殊作业申请书
申请单位
单位地址
申请作
业名称
□船舶、码头、设施使用化学消油剂
炉
□船舶洗舱、清舱、驱气
□冲洗沾有污染物、有毒有害物质的甲板
□排放压载水、洗舱水、残油、含油污水易爆、有毒等危险货物
□船舶在港区内使用焚烧
□舷外拷铲及油漆作业
□拆船作业
□船舶在渔港内装卸易燃、
注：请在选择的申请项目前的
□内打“2”
提交材料目录
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
说明：具体审批项目所需提交的资料见本表附注。
申办人
申请人（签字盖章）：
年月曰
受理人:
年月曰
承办人:
年月曰
审批人:
年月曰
备注：，船公司申请应在申请单位上加盖单位印章。
，一份交申请人，一份由渔港监督管理机构留存。
附注：一、本申请表适用于如下项目的审批：
1、船舶、码头、设施使用化学消油剂
2、船舶在港区内使用焚烧炉
3 、船舶洗舱、清舱、驱气
4、舷外拷铲及油漆作业
5、冲洗沾有污染物、有毒有害物质的甲板
6 、排放压载水、洗舱水、残油、含油污水
7、拆船作业
8、船舶在渔港内装卸易燃、易爆、有毒等危险货物
二、表中“提交材料目录”各审批项目需提交的材料如下：
（一）船舶、码头、设施使用化学消油剂
1 、使用化学消油剂申请；
2、拟使用化学消油剂的品种型号及使用说明材料；
3、说明申请使用化学消油剂的使用区域和污染情况、使用方法、使用时间、计划用量、使用理由和对使用效果的预测的材料；
4、有关专家或相关人员的评估意见（大量使用时）；
5、使用化学消油剂情况报告（经批准使用后提交）。
（二）船舶在港区内使用焚烧炉
1、船舶使用焚烧炉申请；
2、船舶防污染证书；
3、焚烧炉型式认可证书；
4、船舶贮存设备不能满足下一航次需要的证明材料。
（三）船舶洗舱、清舱、驱气
1 、船舶洗舱、清舱或驱气作业申请；
2、洗舱、清舱、驱气的安全作业程序和应急