文档介绍：: .
1. 手术知情同意书模版
手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊
断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、
手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
般项目
患者姓名性别年龄
科至病房病案号
医师告知
【术前诊断】
。
【拟手术指征及禁忌症】
。
【替代医疗方案】（不冋的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
。
【建议拟行手术名称】
【手术目的】
【手术部位】
【拟行手术日期】。
【拒绝手术可能发生的后果】。
【患者自身存在咼危因素】
。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费 □部分自费 □超过千兀（详见使用自费药品和高值医用耗材告知冋意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□ 1、
□ 2、
* 3、
* 4、
* 5、
* 6、
* 7、
* 8、
* 9、
* 10、
其他：。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：
术者签字：签字时间：年月日时分签字地点：
患者及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就（请填第（）到（）项）医
疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）
我（填冋意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：委托代理人签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
我（填不冋意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：委托代理人签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
2. 特殊检查知情同意书模板
特殊检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定, 特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，
可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负
担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出
般项目
患者姓名性别年龄
科至病房病案号
现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
【检查前诊断】
【拟检查指征及禁忌症】
O
【不同的检查方案介绍】
根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：
医
师
告
知
【建议拟行检查名称】。
【检查目的】
【拟行检查日期】
【拒绝检查可能发生的后果】 <
【患者自身存在高危因素】
【检查费用】术