上海试验动物许可申请表-上海试验动物资源信息网.doc

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上海市实验动物许可证申请表
编号:
单位名称
申请日期
年 月 日
法定代表人
上级主管
单位地址
邮政编码
设施地址
邮政编码
部门名称
部门负责人
联系人
联系电话 手机：
传真
申请项目
使用许可证□ 生产许可证□
使用实验 动物种类 和等级
□ SPF级：
□清洁级：
□普通级：
生产实验 动物种类 和等级
□ SPF级：
□清洁级：
□普通级：
实验用房 使用面积
开放系统： m 2
屏障系统： m 2
隔离系统： m 2 （□屏障 □开放）
总使用 面积
2
m
生产用房 使用面积
开放系统： m 2
屏障系统： m 2
2
隔离系统： m （□屏障 □开放）
总生产 面积
2
m
动物室 人员情况
总人数：
高级职称： 中级职称：
初级职称： 其 他：
持有上 岗证人数
单位意见：
领导签字： 盖章（单位）
年 月 日