文档介绍：肝脏肿大伴反复双下肢水肿 1例分析曾敬科病历摘要患者吕×× ,女性, 18岁,主因“发现肝脏肿大16年,反复双下肢水肿 1年”入院。现病史患者 16年前体检发现肝脏肿大,化验肝功基本正常,无明显不适,先后于多家医院就诊但均未明确诊断肝脏肿大病因(具体诊治经过不详)。 5年前发现皮肤轻度黄染,未诊治。病历摘要 1 年前无明显诱因出现双下肢水肿,于当地医院就诊,化验肝功:谷丙转氨酶: 34U/L ,谷草转氨酶: 53 U/L ,白蛋白: ,诊为“肝功异常原因待查”,予保肝及人血白蛋白支持治疗(具体诊治经过不详) ,病情好转出院。病历摘要患者为进一步明确诊断就诊于当地三甲医院,住院期间腹部 MRI 提示: ,肝内多发结节增生可能,脾静脉迂曲扩张,胆囊增大,下腔静脉肝内段局限性纤细,不排除布—加综合症。眼科检查 K-F 环阴性。诊为“肝硬化肝豆状核变性不除外,肝功能失代偿期门脉高压,肝左叶结节性质待定,原发性闭经”,予保肝治疗病情好转(具体治疗经过不详),为明确肝脏病变拟行肝脏穿刺病理检查,但因患者凝血功能异常,该检查未进行。病历摘要出院后患者反复双下肢水肿,不伴腹胀,无尿量减少,无神志改变,于当地医院化验肝功提示: 白蛋白: 25g/L~29g/L, 间断予人血白蛋白治疗,双下肢水肿好转,但仍未明确肝病病因。今为进一步诊治门诊以“肝硬化”收入院。发病来精神好,饮食、睡眠好,尿便无异常, 体重无改变。病历摘要?既往史: 否认传染病史及其他非传染性疾病史。否认肝炎患者密切接触史,预防接种史不详,有血制品使用史(间断输入人血白蛋白)否认外伤史及手术史,否认药物及食物过敏史。?个人史: 否认毒物接触史。否认疫区及牧区居住史,无烟酒嗜好。?月经史: 无月经初潮。?家族史: 否认家族遗传性疾病史。病历摘要入院查体: 神志清楚,精神好。面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,心音有力,心律齐,无杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。腹部软, 无压痛及反跳痛。肝脏肋下 3cm ,剑下 2cm , 质硬,无触痛。脾脏肋下 6cm ,质韧,无触痛。肝区叩痛阴性,移动性浊音阴性。双下肢轻度可凹性水肿。神经反射无异常。病历摘要化验检查: ?血常规: WBC × 10 9 /L, HB 122g/L , PLT 95 × 10 9 /L ?肝功能及血生化: ALT , AST , TBIL μ mol/L , DBIL μ mol/L , ALB , CHE 2909U/L , BUN , CRE μ mol/L , Fe μ mol/L , Cu μ mol/L , ?血氨: 156 μ g/dl ?凝血项: PTA % 病历摘要? AFP ? CA199 ?特种蛋白: 铜蓝蛋白: 转铁蛋白: α 1-抗胰蛋白酶: ?铁蛋白: ?病毒指标: 阴性?自身抗体及亚型: 阴性?甲状腺功能: 正常病历摘要?尿常规: RBC 8/HP , PRO++ ? 24 小时尿蛋白定量: 阴性? 24 小时尿铜定量: μ g/24h ( 15~30 μ g/24h ) ? 24 小时尿砷定量: (<) ?便常规: 黄色软便,潜血阴性