流行病学调查表.docx

文档介绍：流行病学调查表
(每场考试入场前，考生须将此表交监考员)
姓名： 性别： 年龄： 考点： 填表日期:
（包括港台地区）旅居史：
有（）无（） 若有，您属于：隔离满21天未满28天（）；隔离满14天未满21天（）；隔离未满14天（）
：
有（）无（）若有，您是否持有有效期内入境核酸阴性证明：是（）否（）；
，有无接触境内中高风险地区旅居史的人员：
有（）无（）
(地区和追溯时间依据我市最新区域排查管控范围)旅居史：
有（）无（）
（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接
触者或密切接触者的密切接触者：
是（）否（）
：
是（）否（）
，尚在随访及医学观察期内的无
症状感染者：
是（）否（）
（体温≥℃），且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状
者:是（）否（）
：是（）否（）
： 是（）橙码（）红码（） 否（）
“非绿卡”或显示“*”: 是（）非绿卡（）显示“*”（） 否（）
：是（）否（）未完成原因


本人承诺无上述地区旅居史，如弄虚作假愿承担相应责任。
本人确认以上情况属实。 签字：