文档介绍：流行病学调查表————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 附表1流行病学调查表一、病例的发现/(具体到科室)::(1)电话:(2)传真:(3)E-mail::□□□□年□□月□□日□□时□□:::□电话□传真□E-mail□网络直报□:□□□□年□□月□□日□□时□□:,是否进行网络直报:□是□,报告单位为::□□□□年□□月□□日□□时□□:二、:家长姓名(若是儿童,请填写)::□男□::□□□□年□□月□□日(如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□月):□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码):省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元):省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)::(1)手机:(2)家庭电话:(3)其它联系人电话::□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、:□□□□年□□月□□:□家中□单位□,是否自行服药:□是□否□,则服药种类::就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊/住院病历号转归第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、(描述)::□发热:体温(范围)℃持续时间:□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□(描述):五、(村庄/居民楼)周围环境描述:(村庄/居民楼)周围3公里内是否有:□活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□:□经常见到□偶然见到□从未见过□不知道□:□是□否□,常见地点::□□□□年□□月□□(村庄/居民区)动物饲养或病死情况:有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/:总户数总人口数常驻人口饲养家禽户数饲养家禽户人口数病死家禽户数病死家禽户人口数异常表现人数(流感样病例/发热性疾病等),则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/:□是□否□证实中□:分离(PCR):□是□,则时间为:□□□□年□□月□□,当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等:□有□无□,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、(位置/附近水源等情况)::□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□:□平房□独立楼房□公寓□:□瓷砖□木地板□土地□::□生肉/熟食加工分开□生肉/,则加工完生肉类后:□每次均清洗□偶尔清洗1次□:□明白□听说过□从不知道□,则知识来于:□电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□:动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪便可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□厨房□,描述与病例居住房间关系:□室外□厕所内□厨房内□人居住房间□无人居住房间□单独禽舍□:动物种类饲养数量病死数量发病/