文档介绍：电子病历书写规范电子病历书写规范个旧市妇幼院个旧市妇幼院医务科医务科张国苍张国苍 1 1电子病历基本规范电子病历基本规范 2010-2-27 2010-2-27 卫生部颁布。卫生部颁布。 2010-4-1 2010-4-1 日生效日生效?第一章总则?第二章电子病历基本要求?第三章电子病历书写要求?第四章电子病历的管理?第五章附则 2 2第一章第一章总则总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。 3 3第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 4 4第三条电子病历是指医务人员在医疗过程活动中,使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、传输、重现的医疗记录,它是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。不属于本规范所称的电子病历。 5 5第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。 6 6第二章第二章电子病历基本要求电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 7 7第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用 24 小时制。 8 8第七条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。 9 9第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。 10 10