文档介绍：单病种结算实施现状与建议
 
 
张毓芯 田先玉
摘要：单病种结算是国家医疗保险付费方式改革的重要措施，是“用低廉的价格提供优质服务”的主要体现。单病种结算对于有效降低医疗费用、实现分级诊疗、合理分流病人、减少医疗投诉等方面有积极的作用，但也存在覆盖病种有限、病种分类不够细化、为控费而控费的不合理收费等现象。积极探索、建立多种符合医疗特征的多元化病种付费模式，使医院、患者、医保管理三方都较为接受，是保证单病种结算顺利实施的关键。
关键词：单病种 结算 现状 建议
“用低廉的价格提供优质的服务”是社会对医院的要求，也是医院的服务宗旨，按病种付费已成为必然趋勢，也是国家医改的重要措施之一。本文结合医疗质量管理、医保管理、单病种限价等多方面管理制度对我可持续的社会保障制度、减少按病种付费所面临的现实障碍提供参考。
一、我国现行按病种付费实施现状
我国单病种付费实践十余年，收效与问题并存，一些医疗机构的做法适宜自身，成效显著，主要体现在控制费用及医保基金、规范医疗行为、促进患者服务等方面；但同时也存在诸多问题，主要表现为医疗安全、病种及病例覆盖率低、定价方法科学性不足等问题。
有效降低了医疗费用
实施单病种结算后，医生不再因为个人利益而延长病人的住院时间、增加不必要的检查项目、多开高价药品，医疗费用也得到了很好的控制，医院的收费更加公开、透明、便于监管，医院各临床科室会向患者提供价格表，明确每一种单病种的费用，让患者清楚缴费[2]。
充分利用卫生资源，合理分流病人
随着人们生活水平的提高，对疾病健康越来越重视，导致大量常见病、多发病和一些小病患者集中于大城市三甲医院。单病种结算按医院等级定价，同种疾病在一级医院和三级医院的费用定额相差20%-40%，在一定程度上缓解了患者选择就诊医疗机构不合理的现象，对于实施分级诊疗起到积极的推动作用。
医患关系更和谐，减少医疗投诉
单病种结算在客观上限制部分医务人员开“大处方”，过度检查和过度治疗，对医务人员的服务质量提出了更高要求，且医院收费价格明确，收费程序简化，工作效率提高，增加了患者对医务人员的信任度，从而减少医疗投诉。
尽管如此，单病种限价是一个涉及面很广的问题，在实施过程中还存在不足，必须全面进行分析。
覆盖病种及病例有限
由于病种费用标准难以确定，我国目前纳入单病种结算的病种和病例非常有限。据调查，城乡医保推行广的地区覆盖率仅达50%-70%，较低的却不足20%。大型公立医院的覆盖率更低，比约5%，且以眼科、小儿外科、妇科患者居多。这种非全覆盖性易造成分类巧取风险，即当治疗成本超过最大限额时，医院可使患者退出单病种结算路径。
医疗质量下降，出现医疗安全问题
由于单病种要限价，就会一定程度的减少检查及诊疗项目的种类，可能会造成漏诊或误诊误治等等。单病种限价必然使药品选择的工作难度加大，而药品的科学合理使用关键是效价比，绝不是通过行政命令就能有效解决的。除了影响医疗安全以外，还影响了医生技术提高，可能带来部分的医疗质量下降。
存在不合理收费现象
部分医院为控费而控费，甚至出现将患者住院超过限价部分的费用纳入门