文档介绍：电梯安装、改造、重大维修自检报告(适用于2017年10月1日后新检规)
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施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）
电梯施工自检报告
使用单位名称：
设 备 代 码：
设 备 类 别：
曳引与强制驱动电梯
设 备 品 种：
□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯
□强制驱动载货电梯
设 备 型 式：
□ 有机房 □无机房
施 工 类 别：
□ 安装 □改造 □重大修理
自 检 日 期：
**********公司
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曳引与强制驱动电梯施工自检报告
制造单位名称
制造日期
最近一次
改造单位
最近一次
改造日期
产品编号
型 号
施工单位许可
证明文件编号
使用登记证编号
安装地点
单位内编号
维护保养单位名称
应急救援电话
安全管理人员
或联系人
联系电话
设备
技术
参数
及
设备
基本
信息
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门数
层 站 门
控制方式
驱动主机
型号
驱动主机编号
控制屏型号
控制屏编号
轿厢限速器型号
轿厢限速器编号
对重限速器型号
对重限速器编号
限速器校验日期
曳 引 比
：
曳引机
曳引绳（带）根数
开门方向
□中分□旁开□垂直滑动
曳引绳直径/钢带尺寸
mm
开门宽度
mm
曳引轮节径
ø mm
轿厢规格
深度： mm
宽度： mm
电
动
机
型 号
功 率
kW
同步转速
r/min
额定电流
A
检验
仪器
1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计
6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 9、磁力线锤
自检结论
该电梯经自检，符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）及《 电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，试运行正常，结论:合 格。
自检员签字：
批准人签字：
年 月 日
（施工单位公章或检验专用章）
整机制造单位确认结论：合 格
年 月 日
(整机制造单位公章或检验专用章)
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序号
项目及类别
检验内容与要求
自检结果
结论
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技术资料
制造
资料
A
电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件(下述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或检验专用章；对于进口电梯，则应加盖国内代理商公章或检验专用章)：
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序号
项目及类别
检验内容与要求
自检结果
结论
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技术资料
(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数
(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件