文档介绍：动物防疫条件审查表模板
动物防疫条件审查表模板
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《动物防疫条件合格证》申请表
新***□ 重新***□
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
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填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份 +四位数字顺序号（ “＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人
（负责人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如： “生猪养
殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划
“√”。其它有“□”栏目参照执行。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称 +动防合字第 +年份 +四位数字顺
序号。
7．本申请表一式两份，用 A4 纸打印或用蓝 (黑 )色钢笔填写，内容要
完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
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申请人名称
法定代表人
（负责人）
经营范围
经营场所地址
场
所
类
别
所
附
材
料
清
单

姓名联系电话
身份证号
设计生产规模
1.
动物养殖场
□
2.
动物养殖小区
□
3.
种畜禽养殖场（养殖小区）
□
4.
动物屠宰场（厂）
□
5.
动物屠宰加工场（厂）
□
6.
动物隔离场
□
7.
动物无害化处理场
□
1.
申办单位及场所的基本情况
□
2．场所地理位置图、各功能区布局平面图
□
3.
设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）
□
4.
管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料）
□
5.
动物防疫条件自查表和总结
□
6.
申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料
□
（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）
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（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报***）
意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。
所
属
是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不同意□。
乡
理由：
镇
街
道
兽
医