广东省病历书写规范.ppt

文档介绍：深圳恒生医院医务科陈民毅 1书写、文字?病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。?文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。?使用规范汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准,杜绝错别字。?词句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。用笔、用语?住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。?病历的书写应当使用中文和医学术语, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以用外文。?药名一律用中文或英文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写。单位、时间?度量衡一律采用国家法定计量单位, 如 cm (厘米), mg (毫克) , ml (毫升)等?各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,时间以 24 小时表示。例: 2006-07-25-17 : 30 修改、改错?修改时一律用红笔?修改者应注明修改日期并签署全名, 各项记录每页修改达五处以上者应重抄?改错:同色墨水双划线,不得刮、粘、涂。?保持原记录清楚可辨病历书写权限?住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。?大病历及一般病程可以让实****同学、进修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。病历书写权限?麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写?手术记录由实施手术的医师书写,特殊情况下可由第一助手书写,但术者必须签名。?医嘱由医师书写,执行护士书写执行时间。?各项护理记录由护理人员按有关要求书写。?门、急诊病历,包括门诊病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等?门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄(出生年月)、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等