文档介绍：患者病情评估制度
沭阳县人民医院
——张成亮
2014-01-12
主要内容
一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
主要内容
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
主要内容
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
主要内容
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
主要内容
  （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。  （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。  （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。  （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。  （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的     病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
主要内容
六、医师对患者病情评估  （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。  （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。  （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
主要内容
六、医师对患者病情评估 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。  （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。  （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。  （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。