文档介绍：产科护士输液换错液体不良事件评析
不良事件经过
实****护士
误将次日液体为当日更换
液体输入后患者发觉错误
错误结果
两瓶液体均为该产妇液体, 两瓶液体作用为: 补液、补充能量
不良事件后果
患者引发精神担心, 沟通后缓解
满意责任护士道歉。
产妇正常出院, 对科室满意
定性: 三类不良事件(未造成后果 事件: 即使发生 错误事实, 但未给病人机体与功效造成任何损害, 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
原因分析
: 1）日常工作督查不到位
: 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经验。 3）未严格三查九对。 4））未按时巡视
: 1）制度步骤 不合理。2）诊疗
室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理
患者以及家眷: 对自己每日输液情况不了解
整改1: 护士长加强质控
启蒙者带教老师, 规范带教老师培训
, 严格实施质控标准
①手把手 教, 以实****护士看为主,
②放手不放眼, 以实****护士做为主,
③放手不放心, 以检验实****护士为主（但要适时进行检验, 放手不放心）
整改2: 放手不放眼
“三步曲”带教
倾注真情, 改善独生儿女自我意识
整改3: 规范今日输液和明日输液放置
整改4: 改变明日输液贴瓶时间
: 贴次日液体瓶是连班贴, 通常16:00之前完成
: 贴次日液体瓶是白班贴, 16:00到18:00完成
警钟长鸣: 培养护士 慎独精神
每个职业都需要“慎独”, 护士工作性质不一样, 面对 是人, 关系到生命, 更需要慎独。护士 慎独修养则是护理道德 最高境界, 是护士在没有任何外界监督时, 仍然能够严于律己。首先护理工作具体、担心, 需极其细致、耐心和一丝不苟 操作, 其次护理工作多数时间是个体独立负担。所以, 护士 慎独修养直接关系到护理质量。
警钟长鸣: 端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念, “差之毫厘, 失之千里”, 加强责任意识才是良好 动因, , 而是必需自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责 要求是紧密联络