文档介绍:产科护士换错液体不良事件评析
产科
邵红侠
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不良事件经过
实习护士
误将次日液体为当日更换
液体输入后患者发现错误
错误结果
两瓶液体均为该产妇液体,两瓶液体作用为:补液、补充能量
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不良事件后果
患者引起精神紧张,沟通后缓解
满意责任护士道歉。
产妇正常出院,对科室满意
定性:三类不良事件(未造成后果的事件:虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
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原因分析
:1)日常工作督查不到位
: 1)责任心不强。 2)带教不到位。缺乏经验。 3)未严格三查九对。 4))未按时巡视
: 1)制度流程 不合理。2)治疗
室液体安排不合理。 3 )贴次日液体时间不合理
患者以及家属:对自己每日输液情况不了解
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整改1:护士长加强质控
,规范带教老师培训
,严格执行质控标准
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①手把手的教,以实习护士看为主,
②放手不放眼,以实习护士做为主,
③放手不放心,以检查实习护士为主(但要适时进行检查,放手不放心)
整改2:放手不放眼
“三步曲”带教
倾注真情,改善独生子女自我意识
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整改3:规范今日输液和明日输液放置
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整改4:改变明日输液贴瓶时间
:贴次日液体瓶是连班贴,一般16:00之前完成
:贴次日液体瓶是白班贴,16:00到18:00完成
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警钟长鸣:培养护士的慎独精神
每个职业都需要“慎独”,护士工作性质不同,面对的是人,关系到生命,更需要慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最高境界,是护士在没有任何外界监督时,仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、紧张,需极其细致、耐心和一丝不苟的操作,另一方面护理工作多数时间是个体独立承担。因此,护士的慎独修养直接关系到护理质量。
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警钟长鸣:端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念,“差之毫厘,失之千里”,加强责任意识才是良好的动因,,而是必须自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责的要求是紧密联系的
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