文档介绍：肺部感染的医疗护理查房
病情介绍
通常资料
13床, 周云, 女 , 26岁, 本市人口
主诉: 因“神志模糊三个月, 发烧咳嗽一天”
于 -6-20 10:50 推车入室
现病史
患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力, 在我院神经内科诊疗, 诊疗为“脑梗死、高血压Ⅰ级”, 经诊疗后病情稳定, 但神志模糊, 长久卧床, 饮食及大小便不能自理, 保留胃管、尿管, 数次因“肺部感染、尿路感染”入院诊疗。一天前出现发烧, ℃, 无畏寒, 伴咳嗽咳痰, 痰液不易咳出, 尿液中有絮状物, 无呕吐, 无咯血黑便, 无呼吸困难, 两便不能自理, 为深入诊疗收住我科。
既往史: 高血压、冠心病、心房纤颤
个人史: 无烟酒癖好, 已婚
生育史: 7-0-0-7
过敏史: 无药品、食物过敏史
体格检验
T: ℃ P:70次/分 R:21次/分 BP:130/70mmHg
发育正常, 营养中等,神志模糊, 呼之无应答, 双侧瞳孔等大等圆,,对光反应存在。带入保留胃管一根, 在位, 畅, 听诊心率83次/分 , 律不齐。两肺呼吸音粗, 可闻及湿罗音。腹部、肝脾, 肠鸣音正常。双肾, 脊柱, 四肢, 关节, 双下肢, 肛门均正常。生理反应正常, 无病理反应, 脑膜刺激征阴性。
辅助检验
心电图: 心房纤颤
血常规: ﹪。
其她暂无
入院诊疗
Ⅰ级
诊疗方案
抗感染
化痰
营养支持
促醒
关键护理问题
: 与肺部感染所致痰液增多, 不能自主咳痰相关
: 与肺部感染、肺泡通气量 不足相关
: 低于机体需要量 与疾病消耗相关
: 发烧 与肺部感染相关
: 与长久卧床, 压疮相关
清理呼吸道无效: 与肺部感染所致痰液增多, 不能自主咳痰相关
护理目标: 保持呼吸道通畅, 痰液能立刻排出
护理方法:
, 听诊肺部呼吸音, 定时给予翻身、拍背, 自外向内, 自下而上, 亲密观察痰液 性质与量, 发觉异常立刻通知医生, 备吸引器, 必需时吸痰。
病房环境: 室温18-22℃, 湿度50-60%, 每日通风2次, 每次15-30分钟。
, 连续低流量吸氧3L/MIN,遵医嘱定时给予雾化吸入。严重者体位引流。
, 化痰药, 注意用药反应。
, 每日2次。
护理评价: 患者未发生痰液增多, 生命体征平稳。