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文档介绍

文档介绍:个人健康档案及承诺书
姓名
联系电话
身份证号码
居住地
省 市 区(县) 街道(镇、乡) 村(小区)
近期是否接触过确诊人员
是□ 否□
近期是否接触过无症状感染者
是□ 否□
本人共同生活家庭成员中近14天内是否有中高风险地区旅居史(如有,请写明时间、地点)
是□ 否□
本人现场报名前14天健康及行程记录
日期
体温
是否中高风险地区返(来)渝人员或病例
有无发热、皮疹、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、呕吐等症状(如有,填写具体情况)
当天是否外出(指离开居住地所在区县,如有请填写所到地及停留时间)
月 日
 
 
 
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月 日
 
 
 
 
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月 日
 
 
  
 
现场报名当天( 月 日),本人体温是否正常 是□ 否 □,健康码或通信行程卡是否为绿码 是□ 否 □。
本人承诺以上填报内容属实,如提供虚假、失实信息造成疫情传播,自愿承担相应法律责任。(由本人将该内容手写在下面横线空白处)
本人签名并按手印:
2021年 月 日

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