1 / 1
文档名称:

个人健康档案及承诺书.docx

格式:docx   大小:12KB   页数:1页
下载后只包含 1 个 DOCX 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

个人健康档案及承诺书.docx

上传人:3321568027 2021/11/29 文件大小:12 KB

下载得到文件列表

个人健康档案及承诺书.docx

相关文档

文档介绍

文档介绍:个人健康档案及承诺书
姓名
联系电话
身份证号码
居住地
省 市 区(县) 街道(镇、乡) 村(小区)
近期是否接触过确诊人员
是□ 否□
近期是否接触过无症状感染者
是□ 否□
本人共同生活家庭成员中近14天内是否有中高风险地区旅居史(如有,请写明时间、地点)
是□ 否□
本人现场报名前14天健康及行程记录
日期
体温
是否中高风险地区返(来)渝人员或病例
有无发热、皮疹、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、呕吐等症状(如有,填写具体情况)
当天是否外出(指离开居住地所在区县,如有请填写所到地及停留时间)
月 日
 
 
 
月 日
 
 
 
 
月 日
 
 
   
 
月 日
 
 
 
月 日
 
 
 
 
月 日
 
 
 
 
月 日
 
 
   
 
月 日
 
 
   
 
月 日
 
 
   
 
月 日
 
 
 
 
月 日
 
 
 
 
月 日
 
 
 
 
月 日
 
 
  
 
月 日
 
 
  
 
现场报名当天( 月 日),本人体温是否正常 是□ 否 □,健康码或通信行程卡是否为绿码 是□ 否 □。
本人承诺以上填报内容属实,如提供虚假、失实信息造成疫情传播,自愿承担相应法律责任。(由本人将该内容手写在下面横线空白处)
本人签名并按手印:
2021年 月 日