文档介绍：胆囊结石护理查房
参与人员: 护理部各位领导, 外科护士长, 外科护理骨干, 普外科全体护士。
地点: 普外科医生办公室
大家都知道普外科临床常见前五位疾病有阑尾炎, 疝气, 胆囊结石, 大隐静脉曲张和甲状腺, 胆囊结石是前五位疾病第三位。腹腔镜下胆囊切除术是我们科开展最早, 也是做得最多微创手术。今天查房内容就是腹腔镜下胆囊切除术整体护理。
序言
1、掌握胆囊结石疾病相关知识。
2、做好患者围术期护理, 预防并发症发生。
3、针对患者病情, 做好护理评定, 提出护理问题, 落实护理方法。
4、加强基础护理, 强化健康教育, 有效落实优服内涵。
5、经过提问步骤, 全方面了解该疾病。
查房目
病情介绍
1
疾病知识
护理评定
3
内容纲领
健康指导
护理问题及方法
2
4
5
护士长提问
6
第一章节
病情介绍
Chapter 1
病情介绍
患者5床, XXX, 女, 64岁, 住院号XXXX, 因查体发觉胆囊结石2年, 近期无显著诱因出现上腹部隐痛不适, 来院就诊, 门诊经B超检验示: *, 体积增大, 形态饱满, , 毛糙, **, 后半声影不活动, 肝外胆管未见扩张, 诊疗为: 胆囊结石。:30收入院。既往身体健康, 无高血压、心脏病、糖尿病史, 无烟酒史, 无药品过敏史。于20年前行甲状腺次全切除术。入院查体: °P: 76次/分 R: 18次/分 BP: 105/67mmHg 患者老年女性, 神志清, 焦虑, 体格检验: 右上腹深压痛, 无反跳痛, 墨菲氏征（-）, 情绪稳定, 压疮高危评分20分, 跌倒坠床高危评分0分, 生活自理能力评分100分。
病情动态
2016/05/08（住院第1天）
医嘱完善相关检验, 给予普外科通常护理常规, II级护理, 流质饮食, 妥善安置患者, 向患者进行健康指导后患者情绪稳定。病人无不适, 夜间间断睡眠约6小时。
病情动态
2016/05/09（住院第2天）
患者病情平稳, 情绪稳定, 各项试验室检验结果均正常, 心电图、胸部正侧位片及上消化道照影均未见异常。医生与家眷沟通后, 同意手术诊疗。. 07:30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术, 讲解围术期相关注意事项, 遵医嘱嘱病人17点口服复方聚乙二醇电解质散2盒。患者情绪平稳。继续观察有没有手术禁忌症, 等候手术。
2016/05/10 （手术当日）
遵医嘱主动术前准备（清洁灌肠、备皮 , 清洁肚脐, 置胃管, 尿管等), 患者术前07:℃ P76次/分 R18次/分 BP127/78mmHg。有效查对后于07:30接入手术室, 在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 , 于10:00术毕带止痛泵、胃管和尿管返回病房, 检验患者受压处皮肤, 完整无红润。术后医嘱给予II级护理, 禁饮食, 连续吸氧4升/分, 连续心电监护, 连续胃肠减压, 连续导尿, 输液加抗生素、能量药品应用。患者神志清, 精神差, 平卧位, 吸氧通畅4L/分, 呼吸平稳, ℃, 心电监护示: p72次/分 R14次/分 BP121/77mmHg, SpO2 99% 。胃管通畅, 引出淡绿色胃液少许, 尿管通畅, 引出尿液清楚, 呈淡黄色, 压疮评分20分, 跌倒坠床评分8分, 生活自理能力评分60分。亲密观察患者病情改变。
病情动态