文档介绍：严重败血症和败血症性休克
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严重败血症和败血症性休克：诊断和治疗
学****成果
本单元结束时，您应该：
能够诊断败血症、严重败血症和败血症性休克
了解如何对这类患者使用补液和血管活性药物进行复苏治疗
知道败血症性休克最新的治疗方法
遵循败血症生存运动 (Surviving Sepsis Campaign) 指南。
关于作者
Anastasios Lekkas 是南安普敦大学医院 (Southampton University Hospital) 呼吸内科和重症护理病房的主任医师。
为什么我要撰写本单元
"严重败血症是医生要面对的最重要的临床挑战之一，其死亡率仍然高达 28-50%，但是有新的证据表明，对败血症的早期诊断和早期干预是提高患者存活率和改善患者预后的重要因素。"
"许多严重败血症患者需要收入重症监护病房，花费高昂。早期开展对败血症的积极的临床干预可以避免患者被收入重症监护病房，或者降低器官功能障碍的程度以及缩短患者在重症监护病房治疗的时间。"
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要点
败血症是患者患病和死亡的重要原因
如果早期开展恰当的治疗，那么治疗有效的可能性更大
您应该送检血液培养，并在患者住院后尽可能早地使用广谱抗生素治疗
低血压和/或乳酸大于 4 mmol/l 的患者应补液治疗。晶体液的最低起始剂量是 20 ml/kg，胶体液约是 5-10 ml/kg
如果补液不能恢复血压和器官灌注，应开始使用血管加压药
重要信息
如果您在急诊室或者病房明确诊断严重败血症和败血症性休克后立即开始积极治疗，您将挽救患者的生命。早期治疗可以防止患者器官衰竭和被收入重症监护病房。
简介
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动脉低氧血症 (PaO2/FiO2 <33 kPa)
急性少尿（尿量 < ml/kg/h）
肌酐 > 177 µmol/l
凝血功能异常（INR > 或者 APTT >60 秒）
血小板减少症（血小板计数 <100 x 109/l）
高胆红素血症（血浆总胆红素 >35 mmol/l）
败血症性休克
败血症性休克可以定义为严重败血症加上尽管采用了充分的液体复苏（必须使用血管加压药，例如去甲肾上腺素）仍不能纠正的急性循环衰竭。
急性循环衰竭指的是：
收缩压小于 90 mm Hg
平均动脉压小于 60 mm Hg
收缩压较基线值下降 40 mm Hg 以上。
严重败血症和败血症性休克治疗的早期目标4
Rivers 等的开创性的论文表明，在第一个 6个小时内目标明确的复苏可以降低死亡率。28 天时的死亡率是：%（干预组）v %（对照组）。这些治疗目标包括：
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中心静脉压： 8-12 mm Hg
平均动脉压大于 65 mm Hg
每小时尿量大于 ml/kg
中心静脉或者混合静脉血氧饱和度大于70%。
罹患败血症的危险因素5
下列是使败血症危险增加的因素：
老年人（老年人罹患败血症的危险增加，这是因为他们更容易因为衰老、伴发疾病、进行有创的手术操作和长期住院相关问题出现感染）
免疫功能不全
患者出现
院内感染
严重的社区获得性肺炎
腹腔内手术
脑膜炎
蜂窝织炎
尿路感染
慢性疾病，例如糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能衰竭和慢性阻塞性肺病。
感染的部位
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呼吸道 (35%)、消化道 (11%) 和泌尿道 (7%) 是最常见的感染部位。3 4
具有败血症危险的患者的诊断方法
由于部分败血症的症状（例如发热、脉快和呼吸困难）常见，并且在其它疾病时也会出现（例如心力衰竭、恶性肿瘤、肝功能衰竭和药物不良反应），所以诊断较困难。最近的一项针对医生的调查发现，87% 的医生感到很容易将败血症的症状归因于其它疾病，导致诊断延误或者错误。6
如果您怀疑患者患有败血症，您应该查找并记录下列问题：
患者具有败血症的发病危险吗？
患者具有可疑或者明确的感染吗？
患者具备至少两条全身性炎症反应综合症的标准吗？
有器官功能障碍吗（不是慢性功能障碍）？
经过液体复苏，患者仍然低血压吗？
严重败血症和败血症性休克的有效治疗
您需要使用多种干预措施有效治疗严重败血症和败血症性休克的患者。集束化指的是关于某一疾病的一组干预措施，同时执行比单独实施的治疗结果更好。在严重败血症和败血症性休克的治疗过程中，您需要使用两个集束化：
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复苏集束化。这里列出了在第一个 6 小时内必须实现的七个目标
治疗集束化。列出了四个治疗目标。应立即开始努力实现这些目标，但是您应该力求在 24 小时内完成。
第一个 6 小时：复苏集束化