文档介绍：批准文号临兰卫医变字（）第号
医疗机构
变更登记申请书
医疗机构名称 (章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人 (章)
(重要负责人)
申请日期年月日
临沂市兰山区卫生和筹划生育局制
填表说明
一、总体规定：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业允许证》核准内容时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其她项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中华人民共和国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简洁，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写规定：
6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业允许证》登记号。
8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书日期（现场手签）。
三、申请变更登记事项填写规定：
9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业允许证》登记内容填写；
10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更划“／”表达；申请变更登记事项填写变更后内容，诊断科目处填写“增长（或注销）××科目”。
11、备注：填写统一社会信用代码和其她需备注内容。
四、提交文献、证件及上级卫生计生行政部门意见填写规定：
12、申请变更登记提交文献、证件表内只填写目录，详细内容另附；
13、申请变更登记理由简要阐明并附变更申请文献；
14、上级主管部门订立意见：由医疗机构设立单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业允许证》及归档、公示状况均由卫生计生行政部门填写。
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(重要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
共计：
共计：
注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊断科目
床位(牙椅)
备注：
医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实行细则》规定条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任
职务，是该医疗机构法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其她职务状况：
特此证明
人事主管部门（章）