文档介绍：附表10
医疗机构
变更登记申请书
医疗机构名称 (章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
申请日期年月日
省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准容时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。
三、申请变更登记事项填写要求：
9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记容填写；
10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的容。
四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：
12、申请变更登记提交文件、证件表只填写目录，具体容另附；
13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；
14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统卫生主管部门填写。
五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计：
合计：
注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注：
医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任
职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
工作单位
地址
家庭住址
签字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
复印件：
（复印件上盖有单位印章）
本医疗机构印章：法人代表人印章：
年月日
相关科室卫生技术人员名录
序号
科室
职务
职称
执业证
书名称
执业证
书编号
医师执业围
现注册执业地点
备注