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医疗机构
变更登记申请书
医疗机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)(主要负责人)
申请日期年月日
山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、总体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用
A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、 使用中国法定计量单位和符号。
4、 规范填写,文字简练,不得涂改。
5、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、 封面填写要求:
6、 医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。
7、 登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、 申请日期:指向卫生计生行政部门提交注册书的日期(现场手签)。
三、 申请变更登记事项填写要求:
9、 “原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写;
10、 “申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)XX科目”
11、 备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
四、 提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求:
12、 申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附;
13、 申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件;
14、 上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、 附受理、审查、核准医疗机构变更登记,核准变更登记事项,核发《医疗机构执业
许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。
申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(资本)
合计:
合计:
固定资金
固定资金
流动资金
流动资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委(局):
—兹证明 同志具备完全民事行为能力,符合《医
疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 担任
代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章) 上级主管部门(章)
年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
姓 名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位地 址
电话
家庭住址
电话
签字
年月日
人事关系所在单位
(章)年月曰
身份证复印
(身份证复
件
[印件上盖有单位印章)
本医疗机构印章: 法人代表人印章:
年月 日
相关科室卫生技术人员名录
医疗美容服务项目申报表
(请在□中划“厂)
申报单位:
申报日期:
申请美容外科项目级别:
□一级 □二级 □三级 □四级
医疗美容项目
主诊医师 相关专业及工作年限
美容外科
1•一级项目
头面部:□重唇修复术□招风耳矫正术□眉修整术□眉提升术□重睑成形术□下睑袋矫正术□内眦成形术□隆鼻术□鼻尖成形术
□隆鼻术后硅胶取出术□鼻小柱及鼻孔成形术□唇峰、薄唇增厚术□唇珠美容术□厚唇矫正术□酒窝成形术□唇系带成形术□颞部填充术□隆颏术
□颊脂肪垫去除术
乳房、躯干:□乳头内陷矫正术□乳头乳晕缩小术
□脂肪抽吸术(吸脂量VlOOOml)
会阴部:□处女膜修补术□阴蒂肥大缩小术□小阴唇成形术
其他:
□体表小肿瘤切除术□瘢痕切除缝合术□穿耳孔术
□皮肤磨削术(面积不超过面部1/4)□酒渣鼻切割术
□皮肤肿物切除术□腋臭手术□毛发移植术
□自体脂肪注射移植术
□皮肤扩张器技术
□A型肉毒毒素美容注射
2•二级项目(1)头面部:
□隐耳矫正术□杯状耳矫正术□耳畸形矫正术□菜花耳矫正术□驼峰鼻矫正术□鹰钩鼻矫正术□鼻畸形矫正术□鼻翼缺损修复术□颞部除皱术
□额部除皱术□内窥镜下除皱术□中面部除皱术
(2) 乳房及躯干:
□隆乳术□乳房下垂矫正术
□乳房液态填充物取出术
□脂肪抽吸术(lOOOmlW吸脂量V2000ml)
(3) 会阴部:
□阴茎延长术□阴茎增大(增粗)术
□阴道紧缩术
三级项目
(1) 头面部:
□全颜面皮肤磨削术□全颜面及颌颈部除皱术□不良文饰修复术
(2) 乳房、躯干:
□脂肪抽吸术(2000mlW吸脂量V5000ml)4•四级项目
(1) 头面部:
□颧骨降低术
□下颌角肥大矫正术□上下颌骨其它成形术
(2) 乳房、躯干:
□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)
美容牙科项目(暂不分级)
牙齿美容修复技术□牙齿形态修整
□牙齿漂白
□复合树脂粘结修复
□瓷贴面修复□嵌体修复
□桩核冠修复
□金属烤瓷冠桥修复
□全瓷冠修复
□临时冠修复
□可摘局部义齿美容修复
□全口义齿美容修复
□即刻义齿美容修复
□种植义齿美容修复□粘结固定桥美容修复
□柔性义龈美容修复
□隐形义齿美容修复□套筒冠义齿美容修复
□覆盖义齿美容修复
牙周美容技术操作□洁治术
□牙龈切除术
□牙龈成形术
□牙冠延长术
□根尖复位瓣术
□侧向转位瓣术
□双乳头瓣移位术
□冠向复位瓣术□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术
□牙槽骨修整术
3•牙牙合畸形美容矫治
□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计
□常见错牙合畸形的矫治
□正颌外科病例的正畸矫治
□活动性矫治器矫治
□功能性矫治器矫治
美固皮治器矫治(暂不分级)
无创治疗项目
□内服、外用药物美容治疗
□光疗(红光、蓝光、紫外线等)治疗座疮、色素性疾患及调节肤质
□红外线治疗
□倒膜及面部护理治疗座疮、色斑及调节肤质□冷喷治疗敏感性皮肤
□药物导入调节肤质
□药浴(含熏蒸)治疗敏感性皮肤及调节肤质
□其他针对皮损或缺陷的无创治疗
有创治疗项目
(1) 微创治疗项目
□物理治疗:冷冻,电外科治疗(高频电治疗,电解,电灼治疗等),微波治疗,粉刺挤压,微针(Microneedle)治疗,其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗
□抽吸、注射及填充:局封(相关药物),硬化剂注射,肉毒素注射,填充物注射,吸脂与脂肪移植,其他针对皮损或缺陷的注射治疗□化学剥脱
□激光和其它光(电磁波)治疗:
□激光治疗:包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨,去瘢痕,去文身和文眉,去除色素性皮损,治疗血管性疾病所致皮肤异常,治疗皮肤增生物
□强脉冲光(IPL)治疗:包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗,皮肤瘢痕IPL治疗
□其他光(电磁波)治疗:射频治疗,超声治疗,光动力疗法
□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗
(2) 手术项目
□皮肤肿物切除(美容目的)
□拔甲术
□刮除术
□腋臭手术
□足病修治术
□酒渣鼻切割术
□自体表皮移植术
□毛发移植术
□酒窝成形术
□多汗症治疗
□皮肤磨削
美容中治疗术锻暂不分级关细胞移植)
中药内服美容
□中草药内服美容法治疗□中成药内服美容法治疗
□中药膳食美容法治疗
中药外治美容技术。
□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗
□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗
□中药其他剂型美容治疗
□中药浸膏外用美容治疗
□中药紫外负离子喷雾美容治疗
□中药超声波透入美容治疗
□中药直流电离子导入美容治疗
□中药与其他现代仪器配合美容治疗
针灸美容技术
□针刺技术:毫针术、三棱针术、皮肤针(梅花针)术、皮内针术、火针术、电针术、水针
(穴位注射)术、杵针术
□灸术:艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。
□穴位磁疗术
□耳针术
□拔罐术
4•中医推拿美容技术
□头面部美容经穴按摩技术
□躯体和四肢其它部位美容推拿技术
□足部美容按摩术
□穴位埋线疗法术
□刮痧疗法术
□结扎法术注:美容外科项目的分级管理说明。
可开展一级项目的机构。
设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。
设有医疗美容科的诊所。
可开展一级、二级项目的机构。
设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。
设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。
可开展一级、二级、三级项目的机构。
美容医院。
可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。
三级整形外科医院。
设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。