文档介绍：电子病历书写规范
根据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块设计规定，结合我区详细工作状况，特制定电子病历书写规范。
一．        病历纸规范
纸张尺寸：A4  
页面设立：
⑴ 页边距：上：3cm    下： cm 
左：    右： cm 
⑵ 装订位置：左  装订线：1cm
⑶ 页眉： cm    页脚： cm
正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：。
标题名称：
 “入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距
项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第  页”右对齐：宋体，5号字。
二．        病历首页
患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完毕所有内容填写后，保存提交。
三．        入院病历
(1)            普通项目
 
姓      名
 
单      位
 
性      别
 
联  系  人
 
年      龄
 
入 院 时 间
   年  月  日  时  分
民      族
 
采 史 时 间
   年  月  日  时  分
婚      否
 
记 录 时 间
   年  月  日  时  分
住      址
 
陈  述  者
 
籍      贯
 
可  靠  性
 
 
 
 
 
 
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要详细到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必要填写，如是患者本人，填入“患者”，如系她人代述，要注明与患者关系，如“患者妈妈”，并注明可靠限度。
 
(2) 主诉  
主诉内容应以患者入院重要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不适当用诊断或检查成果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
 (3) 现病史
准时间先后精确记载重要疾病发病日期、诱因、发病缓急以及有关症状发生时间和发生、发展、变化过程；按系统询问随着症状；过去检查及治疗状况；与鉴别诊断关于阴性症状，以体现本病症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止漏掉，同步还应突出重点，以免混淆。
(4)            过去史
普通健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：准时间顺序记载其疾病发生时间，治疗成果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与当前病情关于而确未发生传染病记载于此项中，以备参照。
曾否防止接种：其种类及近来一次接种日期。按系统询问关于疾病：涉及眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”。
(5)            个人史
出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明详细疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。
1）生活及****惯：涉及饮食、起居****惯，烟、酒嗜好限度及特殊个人兴趣等。
2）过去及当前职业及其工作状况：涉及工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
3）月经史：自初潮至当前状况，涉及初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表达：
初潮年龄（每次行经天数）/（经期间隔天数）闭经年龄
举例：  16岁3—5天/30—32天，48岁。
4）婚姻状况及生产史：何时结婚，配偶健康状况，如已死亡，述明死亡因素及年份，生产与否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。
5）冶游史：对可疑患者均应询问有无不洁性交史。
(6)            家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女健康状况，如已死亡，记明死亡因素。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
(7)            体格检查
普通状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中档、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡