文档介绍：感觉统合评估表
感觉统合评估表
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填写指引
请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”
请回答所有题目 ,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描
述儿童的情况，请填上“×”
在每段分题下，可写上其他评语
请安照以下的评分方法做出选择：
总是
1
常常
2
有时
3
很少
4
从不
5

100% 的时间作出此等行为反应
75% 的时间作出此等行为反应
50% 的时间作出此等行为反应
25% 的时间作出此等行为反应
0% 的时间作出此等行为反应
感觉统合评估表
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感觉处理
听觉处理
总
常
有
很
从
是
常
时
少
不
1
2
3
4
5
对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）
用手掩耳逃避声音
在收音机播放的情况下完成工作有困难
在杂声影响下，会分心或不容易集中工作
在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）
对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）
叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的
喜欢不寻常的响声 / 为追求某些响声而刻意制造噪音
分题
总分
数
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范文范例学****指导
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总常有很从
是常时少不
1 2 3 4 5
较喜爱出身于黑暗的环境中
逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）
在黑暗的环境中表示愉快
在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）
玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）
不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰
靠遮掩或斜视以减低光线的刺激
小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）
17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中
找鞋、在混乱柜内找玩具）
分题总分数
前庭感统处理
18. 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或
被突然抱起至半空时）
不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）
逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）
不喜欢乘车
弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）
靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩
24. 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）
要求不同类型的大动作活动（例如：***抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）
经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）
不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）
坐在台上、椅上或地上会摇晃身体
分题总分数
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触觉处理
总
常
有
很
从
是
常
时
少
不
1
2
3
4
5
避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）
梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）
天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫
刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）
对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应
穿上鞋便会显得恼怒不安
避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走
别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现
泼水或弄起水花时会退缩
补喜欢排队或靠近别人
会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉
喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感
不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）
不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度
好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完