文档介绍：新冠病毒感染流行病学史调查表
报考岗位： 2020年兴宁市基层社区工作者
姓名: 性别:
身份证号码: 联系电话：
现住址:
1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?
□没有 □发热(≥℃)(请填写体温) □咳嗽 □气促 □其他
2、14天内有无到过中风险地区或高风险地区?
(1)□都没有。
(2)□到过目前新冠肺炎疫情高风险地区
(3)□到过目前新冠肺炎疫情中风险地区
中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以粤省事“疫情区域”最新公布为准。
3、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?
□没有 £有
4、14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?
□没有 □有(请填写境外国家或地区 )
5、14天内是否有离梅旅居史？
□没有 □有(请填写地区 )
本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。
本人签字：
2020年 月 日