新冠病毒感染流行病学史调查表.doc

文档介绍：新冠病毒感染流行病学史调查表
姓名: 性别: 工作单位：
身份证号码: 联系电话： 现住址:
、咳嗽、气促等症状?
□没有 □发热(≥℃)(请填写体温) □咳嗽 □气促 □其他
?
□都没有。
□到过目前新冠肺炎疫情高风险地区。
□到过目前新冠肺炎疫情中风险地区。
中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以粤省事“疫情区域”最新公布为准。
(核酸检测阳性者)吗?
□没有 □有
?
□没有 □有(请填写境外国家或地区 )
？
□没有 □有(请填写地区 )
：
所乘交通类型？ □飞机 □动车 □私家车 □大巴车
交通工具班次/车牌号
在梅州居住地
④预计离开梅州时间： 年 月 日

本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。

本人签字：
年 月 日