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临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
□初次验收 □换证验收
一、基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人：实验室负责人：
联系人： Email：
电话：传真：
（二）实验室总人数：名
（其中初级职称人员名，占 %；中级职称人员名，占 %；副高级职称人员名，占 %；高级职称人员名，占 %；）其中已获培训上岗证人员名。
（三）（换证验收需填写此项）
 上次验收时间：年月日    
上次验收合格证书编号：原证书有效期至：年月日   
二、提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）； 
（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；     
（四）实验室主要负责人简历表（见附表1）；
（五）实验室工作人员一览表（见附表2）；
（六）主要仪器设备表（见附表3）；
（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目（见附表4）；
（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录；
（九）检验报告样单份； 
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（十）其它有关质量文件名称或证明材料。  
三、希望验收时间
       年    月    日至       年    月    日
四、声明 
    本实验室自愿申请辽宁省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务： 
（1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定； 
（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人（签名）：                  
申请单位（盖章）  
                                       年    月    日
附表1：
实验室主要负责人简历表
姓名
性别