临床基因扩增检验实验室技术验收申请表.doc

文档介绍：-
. z.
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
-
. z.
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
〔三级乙等以下医院〕
□初次验收 □换证验收
基因扩增检验实验室根本情况
〔一〕实验室所属法人单位名称:
地址:
:
法定代表人: 实验室负责人:
联系人： email:
: :
〔二〕实验室总人数: 名
( 其中初级职称人员名，占％；中级职称人员名，占％；副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占％。)，其中已获培训上岗证人员人。
〔三〕〔换证验收需填写此项〕
上次验收时间：年月日
上次验收合格证书编号： 原证书有效期至：年月日
提供资料状况
〔一〕"医疗机构执业许可证"复印件;
〔二〕拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析〔如为换证验收，此项不需填写〕；
〔三〕拟〔已〕设基因扩增检验实验室的设置平面图；
〔四〕实验室主要负责人简历表(见附表1);
〔五〕实验室工作人员一览表(见附表2);
〔六〕主要仪器设备表(见附表3);
〔七〕拟〔已〕开展的临床基因扩增检验工程(见附表4);
〔八〕实验室相关程序文件和标准操作程序〔SOP〕目录;
〔九〕检验报告样单 份;
〔十〕其它有关质量文件名称或证明材料。
三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日
四．声明
-
. z.
本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担以下义务：
〔1〕遵守"临床基因扩增检验实验室管理暂行方法"和"临床基因扩增检验实验室工作标准"及有关规定；
〔2〕不管能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人〔签名〕：
申请单位〔盖章〕
年 月 日
附表1：
实验室主要负责人简历表
姓 名
性别
出生年月
年龄
学历学位
职务
职 称
所学专业
毕业院校
毕业年月
工作简历：
主要著作及成果
-
.