文档介绍：牡丹区中心医院二甲达标评审自查自评表(感染办)
评审项目
评审要点
评审方法
评审结果
备注

按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
。
、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。
1、查看医院手卫生管理制度。
2、现场查看3-5个重点部门手卫生设施(非接触式水龙头、干手设施等)和速干手消毒剂配备及正确使用情况。
【B】符合“C”,并
、检查、总结、反馈,有改进措施。
≥70%。
查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录,并有总结、反馈和改进措施。
【A】符合“B”,并
手卫生依从性≥95%。
1、暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊,每个部门抽查2名医护人员,查看医务人员在接触不同病人时,是否洗手或手消毒,计算手卫生依从性。
2、抽查ICU、新生儿等手消毒剂全年领用数量,计算每床日消耗量。

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。(★)
【C】
。
(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。
%。
1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。
2、现场查看3-5个重点部门手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 的宣教、图示。
3、抽查手术室医护人员六步洗手法,计算洗手正确率是否达到100%
【B】符合“C”,并
、检查、总结、反馈,有改进措施。
≥90%。
1、查阅感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录,并有总结、反馈和改进措施。
2、抽查10名医护人员六步洗手法,计算洗手正确率是否≥90%。
【A】符合“B”,并
不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
抽查10名医护人员六步洗手法,计算洗手正确率是否≥95%。
评审项目
评审要点
评审方法
评审结果
备注

医院现行的规章制度,有
【C】
“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
查看相关规定与资料是否符合规定。
随机抽查医嘱,检查住院医师执行膳食医嘱情况。
“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
,执行膳食医嘱。
。
。
【B】符合“C”,并
“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。
。
、治疗膳食等服务。
≥60%以上。
查看相关手册。
查看相关规定,随机抽查病区开餐单。
【A】符合“B”,并
。
。
≥70%。
,征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见,及时进行总结分析。
查看有无独特的治疗膳食种类及制备技术。
查看重点病房治疗膳食医嘱的效果评价记录与资料。

健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。
【C】
。
(1)有传染病防治与医院感染管理职能部门。(2)有感染性疾病科。
(3)有医院感染管理组织。(4)有传染病防治工作领导组织。
《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范,完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
。
。、规范的培训。
1、提供上述管理组织的名册;
2、提供相应的感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范等;
3、听取传染病防控工作以及承担本单位医院感染管理工作的口头汇报;
4、提供相应的培训资料。
5、查制度、培训资料
【B】符合“C”,并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度,履行岗位职责。
现场询问传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员对管理制度和岗位职责的知晓率
【A】符合“B”,并
有职能部门间协调机制和协调流程,共同支持传染病