文档介绍：入院记录姓名 xxx 家庭住址西渠镇居委会性别女工作单位无年龄 41岁入院日期 201 5-5 -21- 11: 30 籍贯民勤病史采取日期 201 5-5 -21- 11: 30 婚否已婚病史记录日期 201 5-5 -21- 11: 40 民族汉族病史陈述者患者本人职别居民可靠程度可靠主诉: 经期延长、经量增多 10余天,加重一天。现病史: 患者往日月经周期规律,于 3月前原因不明出现月经周期缩短至 20-25天,经期延长达 5—10 天不等,月经量增多伴有少量小血块,经期用卫生纸3-4包,有轻微腹痛及腰困,每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕, 活动后加重,自认为月经紊乱,未行任何检查及治疗。本次月经来潮***流血持续10余天,量时多时少,自测尿 HCG (-),在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳,***流血量较前明显增多,伴有较多积血块,有时***流血延双下肢流出, 日用卫生纸 1-2 包,疲乏无力、腰困加重,无腹痛、发热,***流血中未见水泡样物, 来我院就诊,诊断为“功血”,建议诊刮,由于恐惧心理拒绝接受,给止血、消炎、对症治疗(具体药名及剂量不详)后***流血未减少,精神差,又来我院就诊,门诊以“功血”收住。患者近期体重无明显增减,饮食、睡眠可,大小便正常。既往史:既往有胆结石病史,2003 年3月胆囊结石手术,否认急慢性传染病病史及接触史,无局灶病病史及长期用药史,无药物过敏史及外伤,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其它各系统查询无异常史。系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症等发作,无呼吸困难及胸痛史。循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史, 无***溃疡史。代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史:生于原籍,无疫区接触史,无烟、酒及其它不良嗜好,生活、饮食无特殊,无重大精神创伤史。月经婚育史: 14 岁初潮,周期 28-30 天,经期 4-5 天,末次月经 201 5年5 月8日,经量多,色暗红,有少量血块,平素白带多,味腥臭。21岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,否认丈夫有性病史及冶游史。孕2产1 ,女儿健康,人工流产1次,未避孕。家族史: 家族中无肿瘤及遗传病、代谢性疾病病史。家族史: 家族中无肿瘤及遗传病病史。体格检查 T:36. 6℃,P:76次/分, R:20次/分, BP :100/ 7 0mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题, 检查合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,无出血点皮肤温度及湿度正常, 弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管痣。淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。头部:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。眼:眉毛