文档介绍：xxx-功血病历
妇幼保健院病历
姓名 xxx 科室:妇科床位号:1 住院号20100
入院记录
姓名 xxx 家庭住址西渠镇居委会
性别女工作单位无
年龄 41岁入院日期 2015-5-21-11:30
籍贯民勤病史采取日期 2015-5-21-11:30
婚否已婚病史记录日期 2015-5-21-11:40
民族汉族病史陈述者患者本人
职别居民可靠程度可靠
主诉:经期延长、经量增多10余天,加重一天。
现病史:患者往日月经周期规律,于3月前原因不明出现月经周期缩短至20-25天,经期延长达5—10天不等,月经量增多伴有少量小血块,经期用卫生纸3-4包,有轻微腹痛及腰困,每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕,活动后加重,自认为月经紊乱,未行任何检查及治疗。本次月经来潮***流血持续10余天,量时多时少,自测尿HCG(-),在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳,***流血量较前明显增多,伴有较多积血块,有时***流血延双下肢流出,日用卫生纸1-2包,疲乏无力、腰困加重,无腹痛、发热,***流血中未见水泡样物,来我院就诊,诊断
为“功血”,建议诊刮,由于恐惧心理拒绝接受,给止血、消炎、对症治疗(具体药名及剂量不详)后***流血未减少,精神差,又来我院就诊,门诊以“功血”收住。患者近期体重无明显增减,饮食、睡眠可,大小便正常。
既往史:既往有胆结石病史,2003年3月胆囊结石手术,否认急慢性传染病病史及接触史,无局灶病病史及长期用药史,无药物过敏史及外伤,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其它各系统查询无异常史。
系统回顾:
呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症等发作,无呼吸-------------------------------------------------------------------------------
妇幼保健院病历
姓名 xxx 科室:妇科床位号:1 住院号20100 困难及胸痛史。
循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。
消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无***溃疡史。
代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。
精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史:生于原籍,无疫区接触史,无烟、酒及其它不良嗜好,生活、饮食无特殊,无重大精神创伤史。
月经婚育史:14岁初潮,周期28-30天,经期4-5天,末次月经2015年5月8日,经量多,色暗红,有少量血块,平素白带多,味腥臭。21岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,否认丈夫有性病史及冶游史。孕2产1,女儿健康,人工流产1次,未避孕。
家族史:家族中无肿瘤及遗传病、代谢性疾病病史。
家族史:家族中无肿瘤及遗传病病史。
体格检查
T:℃, P:76次/分, R:20次/分, BP:100/70mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。
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妇幼保健院病历
姓名 xxx 科室:妇科床位号:1 住院号20100
皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,无出血点皮肤温度及湿度正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管痣。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反应好,辐辏反射存在。
耳:两耳廓正常无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
口腔:口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。
颈部:两侧对称,颈软,无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈回流征阴性,甲状腺不肿大,无血管杂音