文档介绍：第二章水、电解质代谢紊乱构成人体内环境的体液主要由水、电解质、低分子有机物以及蛋白质等组成, 它们广泛分布于细胞内外,细胞内的体液称细胞内液(intracellular fluid, ICF) ,细胞外的体液称细胞外液(extracellular fluid, ECF) ,后者又可分为组织间液(interstitial fluid, ISF) 和血管内液(intravascular fluid, IVF) ,即血浆两部分。通常,体液总量及其分布因年龄、性别、胖瘦而异。成人的体液总量约占体重的 60% ,其中 ICF 约占体重的 40% ,ECF 约占体重的 20% (包括约占体重 5%的血浆和 15% 的组织间液)。体液中的水并非纯水,它作为机体含量最多的构成物质,具有提供生化反应场所,促进物质代谢,调节体温,实施润滑,结合蛋白质、粘多糖、磷脂等构成各种组织器官等重要生理功能。体液内的电解质主要有 Na +、K +、Ca 2+、Mg 2+、Cl -、 HCO 3-、HPO 4 2-及SO 4 2-等。它们在细胞内、外液的分布差异很大,ICF 中以 K +、HPO 4 2- 及蛋白质为主, ECF 中以 Na +、Cl - 为主。电解质的主要功能为: ①参与新陈代谢和生理活动。②维持体液渗透压和酸碱平衡。③参与肌肉、心肌细胞的动作电位形成,并维持它们的静息电位。水、电解质平衡和体液组成的相对恒定是通过神经- 内分泌系统的调节(如渗透压调节和容量调节)实现的,它们为维持所有细胞的正常活动提供了基本条件。任何因素所致的水、电解质平衡系乱,一旦得不到及时纠正,常可产生严重后果,甚至危及生命。因此,认真研究水、电解质平衡问题,尽早识别和正确运用输液疗法纠正水、电解质代谢紊乱,则具有十分重要的临床意义。第一节水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱在临床上最为常见。两者关系密切,互相影响,往往同时或相继发生,常可造成体液容量和渗透压的异常变化。一般根据血钠浓度与体液容量可分为:①低钠血症。②高钠血症。③细胞外液容量不足。④细胞外液容量过多即水肿等四类。一、低钠血症低钠血症(hyponatremia) 是指血清 Na +浓度<130mmol/L 的一种常见的水、钠代谢紊乱。视其伴有体液容量改变与否,可分为:低容量性低钠血症、高容量性低钠血症、等容量性低钠血症等类型,本节只讨论前二种。(一)低容量性低钠血症低容量性低钠血症(hypovolemic hyponatremia) 曾被称为低渗性脱水(hypotonic dehydration) ,其特征是以失 Na + 为主,血清 Na + 浓度<130mmol/L , 血浆渗透压<280mOsm ,伴 ECF 容量减少。 (1) 经肾丢失 1)长期使用可抑制肾小管髓袢升支重吸收 Na +的高效利尿药(如呋塞米、依他尼酸等),造成尿 Na +持续丢失。 2) 某些慢性间质性肾疾患,可损害肾髓质结构和髓袢升支功能,使尿 Na +排出增多。 3)肾上腺皮质功能不全时,醛固酮分泌减少,肾小管重吸收 Na +的能力减弱。(2) 肾外丢失 1) 经皮肤丢失:如出汗或大面积烧伤随汗液或皮肤创面渗液丢失的 Na +十分明显。 2)经消化道丢失:由于消化液含 Na +较多,剧烈呕吐或腹泻时 Na +可随消化液大量丢失。实际上,病人经上述肾内、外途径丢失大量 Na +、水后,往往在治疗时因对其只补水(如5%葡萄糖)未补钠而引发本型低钠血症。 ,ECF 容量减少,渗透压降低,一方面造成水分从 ECF 向渗透压相对较高的 ICF 转移,使血容量进一步减少,容易较早发生低血容量性休克。轻者出现直立性低血压,严重时有脉搏细速、四肢厥冷等周围循环衰竭的症状。另一方面可抑制渗透压感受器,使病人早期无渴感而不思饮水,又致 ADH 分泌减少,肾小管重吸收水相应减弱,产生早期多尿和低渗尿。由于 ECF 减少最为明显的部分是组织间液,故病人的脱水征(皮肤弹性降低,眼窝下陷等)出现较早。低容量性低钠血症体液分布变化示意图 (1) 积极治疗原发病,防止采用不适当的输液疗法。(2) 合理补钠输液原则一般以补充等渗的含钠溶液为主,轻、中度者静脉滴注生理盐水即可,极少数重度者可补高渗盐水。若有休克,则按休克处理原则积极抢救。(二)高容量性低钠血症高容量性低钠血症(hypervolemic hyponatremia) 曾有水中毒(water intoxication) 之称,其特点为 ECF 容量明显增多,血钠下降,血清 Na+ 浓度<130mmol/L ,血浆渗透压<280mOsm/L ,且体钠总量正常或增多。 (1) 肾排水功能障碍:如急性肾功能衰竭少尿期及慢性肾