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1、医院感染管理领导小组工作制度
① 依据有关政策法规，负责制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。
② 参照《综合医院建筑标准》，有关卫生学校准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建、新建提出建设性意见。
③ 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
④ 每年召开 1—2 次会议，认真研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇到紧急问题随时召开，要有会议记录。
2、医院感染与疾病控制管理制度
① 当出现医院感染病例时，主
② 各科在医院感染办的指导下，如发现科室感染病例时，组织有关人员（主治医师、护士）查找感染原因，须取有效的控制措施。
③ 医院感染流行、爆发的报告与控制制度。出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于 24 小时内报告主管院长或上报相关部门。
④ 经调查证实医院感染流行后，应于 24 小时内报告当地卫生行
政部门（区、市卫生局）。全国医院感染监控网单位，应同时上
报全国医院感染培训基地。
⑤ 如确定医院感染爆发时，在 24 小时内上报当地卫生行政部门。
⑥ 确诊为传染病的，应按照《传染病防治法》有关规定进行报告。
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⑦ 出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因，协助调查。⑧ 开展流行病学调查，请有关专家协助诊洁。⑨ 分析调查资料，写出调查报告。⑩ 制定和落实有效的控制措施。
3、医院消毒灭菌制度
① 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。
② 凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。
③ 用过的医疗器材和物品用采取先去污，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。 ④ 感染病人用后的医疗用品应采取先消毒，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。 ⑤ 凡耐热耐湿物品，灭菌应首选物理灭菌法。⑥ 不耐热物品，如各种导管、精密仪器、内窥镜等，可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌、２％戊二醛浸泡 10 小时灭菌等。
⑦ 凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法，根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。
⑧ 连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存。
⑨ 甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。如果使用熏箱消毒必须加热。具体方法参照《医院技术规范》。
⑩ 物品灭菌前，包装内外均应放置灭菌效果指标卡和“３Ｍ”胶带。凡灭菌效果不可靠的物品，均应重新灭菌。
4、消毒隔离制度
① 医务人员必须遵消毒隔离原则，严格执行无菌操作规程。
② 医务人员在每次接触病人后，应立即进行手的消毒和清洗。
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③ 进行近距离操作时，必须戴１２层以上棉纱口罩，每４小时更换一次；口罩潮湿或有污染时，应随时