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附件2：磐安县医院感染管理质量控制考评标准
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评审项目
分值
评审要求
检查方法
扣分
得分
组织机构
2
1、医院感染管理三级组织每3－6个月召开一次会议并有记录
2、有兼职人员管理
查记录
开展各项
监测
8
1、重点科室空气、物体表面、医护人员手与使用中消毒液每月一次细菌学监测
2、紫外线消毒效果监测
3、消毒液浓度监测
4、医院易感人群、高危因素监测
查登记本
查原始化验单
现场监测
掌握消毒
灭菌原则
和技术
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1、掌握消毒灭菌原则与用过的医疗器材和物品的消毒程序
2、掌握氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道的正确消毒方法
3、掌握各项诊疗护理操作的无菌概念
4、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法与注意事项
5、采购的消毒必须符合标准
抽考医生1名
抽考护士1名
现场查看
合理使用抗生素
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1、有合理使用抗生素的管理方法
2、使用或变更抗生素时，必须在病历上有分析记录
3、抗生素更换前要有样必采，根据细菌和药效试验结果，严格掌握适应证
4、每半年统计全院各科室抗生素的使用率，一联、二联、三联与预防用药、治疗用药的百分比力争控制在65%以下
5、外科系统开展围手术期用药
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评审项目
分值
评审要求
检查方法
扣分
得分
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一次性医疗物品使用符合规X
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1、每次采购必须进行质量验收，订货合同、发货地点与货款汇寄XX应与生产、经营企业相一致，并查验产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期与产品标识和失效期等。
2、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人XX。
3、物品分类放置，放与阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
4、科室使用时应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净。不得使用不合格产品，不得重复使用一次性医用品。
5、使用时发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须与时留取样本送验，按规定详细记录；发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并与时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退货处理。
6、临床使用过程中必须做到谁使用谁毁形，科室统一初步消毒后集中回收，交防疫部门处理。未直接接触病人的一次性医用品可不经浸泡消毒，但必须毁形。
查登记
查证件
现场查看
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7、各科室必须加强对医用垃圾的管理，严格按要求分类放置。1、感染性垃圾：针头、引流袋、吸痰管、吸氧管、病理性标本、抽血针头，感染科垃圾、检验科血源标本和被人体血液或其他体液严重污染的衣被服用黄色垃圾袋，进行包装扎紧后送焚烧或深埋。2、可回收废物：输液器、塑料针筒、输液袋、纸箱、纸盒等，必须毁形后送指定地点。3、生活垃圾：普通病房和门诊各科室的果壳、纸屑、瓶盖等，装黑色垃圾袋，丢弃到垃圾筒，统一由环卫部门处理。
8、医院感染管理人员须履行对一次性使用医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查。
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评审项目
分值
评审要求
检查方法
扣分
得分
检验科预防医院感染的管理
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1、工作人员必须正规着装：应使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
2、严格执行无菌操作和有关操作规程。静脉采血采用一人一针一管一带；对每位病人操作前后要洗手或手消毒。
3、保持室内清洁卫生。每天对空气、物体表面与地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应与时进行消毒处理。
4、正确使用消毒液。
5、尿、粪等标本的留液，应使用一次性尿杯，便盒或相应容器留取。各种器具应与时消毒、清洗。
6、无菌物品应在有效期内使用，棉签、棉球、纱布用后不得随意丢弃，应进行无害化处理。
7、各种废标本应分类处理，传染性废物应消毒灭菌处理，一次性针筒、抽血针头应焚烧，严禁与生活垃圾混放。
现场查看
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内窥镜室预防医院感染的管理
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1、应设有检查区、洗涤消毒区、清洁区。配备相应内镜与清洗消毒设备。
2、内窥镜在使用前与每例使用后应用高效消毒剂进行处理，每日工作结束后要严格进行终未消毒，每日监测消毒液浓度。
3、弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。
4、工作人员应进行相关的知识培训，清洗消毒内镜时应当穿戴必要的防护用品