文档介绍：病历书写规范与医疗核心制度病历书写规范与病历书写规范与医疗核心制度医疗核心制度杨建南杨建南杨建南 2008- 10-29成都友谊医院中国卫生信息学会医院统计专业委员会中国卫生信息学会医院统计专业委员会常常委委四川省卫生信息学会四川省卫生信息学会常务理事常务理事四川省卫生信息化建设专家组四川省卫生信息化建设专家组专专家家四川省卫生经济学会四川省卫生经济学会理理事事四川省医学会病案管理专业委员会四川省医学会病案管理专业委员会委委员员成都医学会卫生信息专科分会成都医学会卫生信息专科分会委委员员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会成都卫生经济学会卫生统计专业委员会副主任委员副主任委员《《中国病案中国病案》》杂志社杂志社审稿专家审稿专家《《成都医学院学报成都医学院学报》》审稿专家审稿专家成都铁路中心医院成都铁路中心医院??成都医学院附属第二医院信息科成都医学院附属第二医院信息科主主任任病历书写的意义病历书写的意义病历书写的意义??真实反映患者病情真实反映患者病情??反映医疗质量、学术水平和管理水平反映医疗质量、学术水平和管理水平??判定判定法律责任法律责任的重要依据的重要依据??医疗保险付费医疗保险付费的凭据的凭据??医院等级评审医院等级评审的基础资料的基础资料病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势??医疗事故处理条例医疗事故处理条例??执业医师法执业医师法??关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定————举证倒置举证倒置患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情??中国大陆中国大陆复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料??中国台湾中国台湾复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料??法国法国复印复印??美国美国查阅、复印查阅、复印??荷兰荷兰查阅、复印查阅、复印??瑞典瑞典查阅、复印查阅、复印??意大利意大利查阅、复印查阅、复印??比利时比利时查阅、复印查阅、复印医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度??首诊负责制首诊负责制??三级医师查房制度三级医师查房制度??疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度??会诊制度会诊制度??危重患者抢救制度危重患者抢救制度??手术分级制度手术分级制度??术前讨论制度术前讨论制度??死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度??分级护理制度分级护理制度??查对制度查对制度??病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度??交接班制度交接班制度??临床用血审核制度临床用血审核制度??病人知情同意书管理制度病人知情同意书管理制度??转院转科制度转院转科制度??临床药事管理制度临床药事管理制度??麻醉精神药品处方管理制度麻醉精神药品处方管理制度??病历书写相关规定病历书写相关规定??核心医疗制度在病历中的体现核心医疗制度在病历中的体现??四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项??用中文书写,使用用中文书写,使用规范用语规范用语??无错别字、自造字及非国际通用的中文无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写和英文缩写??内容真实完整,重点突出内容真实完整,重点突出病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项??用用蓝黑墨水蓝黑墨水书写书写??出现错字时出现错字时, ,用用双横线双横线划在错字上划在错字上??不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗? 所有情况下都能划双横线进行修改吗? 多处修改的病历的证据作用如何? 多处修改的病历的证据作用如何? 病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项??医嘱医嘱不能不能划双横线修改划双横线修改! ! 需修改时: 需修改时: ??用用红笔红笔注明注明““取消取消””字样,并字样,并签名签名??其他不能划双横线修改的记录及内容其他不能划双横线修改的记录及内容…………