师生健康信息登记表.doc

文档介绍：附件10
学校学生、教职员工健康状况信息登记表
年
月
日
姓名：
性别： ¨男
¨女
年龄：
学校名称：
年级：
班级/院系：
国籍：
身份证号/护照号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
目的地：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：
），
或赴湖北省武汉市旅游（日期：
）
寒假期间是否外出：¨是
¨否
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：
），
或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：
）
□居住/途径外地（除湖北省）（日期：
），
或赴外地（除湖北省）旅游（日期：
）
返程日期：
年
月
日
交通方式：
返程是否经过湖北：
¨ 飞机（班次）
¨ 是，具体地点为：
¨ 火车（车次）
¨ 汽车（发车时间）
¨否
¨ 自驾