文档介绍：高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业: 班级:
学生本人基本情况
姓名
性别
学号
民族
身份证号码
手机
号码
入学前
户口
□城镇□农村
政治
面貌
家庭人
口数
是否孤残
□孤儿
□残疾
是否单亲
□父母离异
□一方亡故
是否有低保证
□是□否
是否有特困救助证
□是□否
是否有优抚证
□是□否
是否烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省市区/县街道/乡镇村组
邮编
是否来自国家级贫困县
□是□否
联系电话
(区号)-
家庭成员情况[5]
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位(学校)
就业状态[1]
年收入(元)
健康状况[2]
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入(元)。学生本学年已获资助情况。
。
家庭遭受自然灾害情况[3]: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员长期患重病情况[4]: 。
家庭因何原因欠债情况: 其他情况: 。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
填表说明:[1]就业状态:在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学;[2]健康状况:良好、偏差、极差、大病、残疾;[3]自然灾害:洪涝、雪灾、旱灾等;[4]长期患重病:白血病、尿毒症、癌症等;[5]家庭成员,包括同住的祖父(母
)/外祖父(母)。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业班级
学号
宿舍房间
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字: 年月日
注:应说明家庭成员基本情况,以及导致家庭贫困的原因等,可另附详细情况说明。
诚信承诺
本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效,并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己,不断进取,努力成为全面发展的优秀学生。
学生签字: 年月日
民主评议
该生经评议小组测评结果如下:
家庭经济测评分值(X): ;
民主评议测评分值(Y): 。同意推荐!
评议小组组长签字:
年月日
学院
推荐
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后,给出学院综合意见分值(Z): 。
运用家庭经济困难学生测评计算公式,得出家庭困难程度测评分值(M): 。
初步确定该生为家庭经济困难学生,推荐结果见下栏。
工作组组长签字:
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
□
□
□
□
学校学生资助服务中心意见
经学生所在学院提请,本中心认真核实,并根据学校具体情况:
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为:
。
负责人签字:
年月日
(加盖部门公章)
高等学校家庭经济困难学生复核申请表
学生本人