高等学校学生家庭情况调查样表.doc.doc

文档介绍：附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:成都工业学院院(系)系部全称专业数控技术年级2011级
学生本人基本情况
姓名
张三
性别
男
出生年月
1992年12月
民族
汉
身份证号码
511*****************
政治面貌
共青团员
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
4人
毕业
学校
岳池中学
个人
特长
****
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
四川省岳池县****镇****村****
邮政编码
638309
联系电话
028 (区号)-8799****
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
张*
**
父子
****单位/家庭详细地址
务工/务农
a
健康/残疾
李*
**
母子
****单位/家庭详细地址
务工/务农
b
健康
张*
9
兄弟
学校名称
学生
0
健康
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(a+b)/4 (元)。学生本学年已获资助情况 2011-2012年度获得国家助学金。
家庭遭受自然灾害情况: 旱灾/地震。家庭遭受突发意外事件: 疾病/车祸。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 某某成员残疾。
家庭成员失业情况: 某某成员失业。家庭欠债情况: 欠债**元。
其他情况: ****** 。
签章
学生本人
张三
(手写)
学生家长或监护人
张*(手写)
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-