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静乐县人民医院手术〔麻醉〕分级授权申请表
某某
袁志忠
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主管麻醉师
取得时间
毕业院校
某某职工医学院
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别： □未授权 □一类 □二类 □三类 □四类
申请授权手术麻醉级别： □一类 □二类 □三类 □四类
本人〔手术〕麻醉能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别： □不具备手术〔麻醉〕能力
□一类 □二类 □三类 □四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
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静乐县人民医院手术〔麻醉〕分级授权申请表
某某
吕梁柱
性别
男
出生日期
参加工作时间
技术职称
主管麻醉师
取得时间
毕业院校
某某卫校
专业
临床
目前已授权手术麻醉级别： □未授权 □一类 □二类 □三类 □四类
申请授权手术麻醉级别： □一类 □二类 □三类 □四类
本人〔手术〕麻醉能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
科室意见：
科主任签字：
年月日
技术管理委员会评估意见：
委员会主任签字：
年月日
分管院长审批意见：
同意授权手术级别： □不具备手术〔麻醉〕能力
□一类 □二类 □三类 □四类
分管领导签字：
医院盖章：
审批日期：
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静乐县人民医院手术〔麻醉〕分级授权申请表
某某
扆建威
性别
男
出生日期
参加工作时间
2012、8
技术职称
医师
取得时间
2014、12
毕业院校
某某医科大学
专业
麻醉医学
目前已授权手术麻醉级别： □未授权 □一类 □二类 □三类 □四类
申请授权手术麻醉级别： □一类 □二类 □三类 □四类
本人〔手术〕麻醉能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后
申请人签字：
科室意见：