职工职业健康体检表.docx

文档介绍：医院职工职业健康体检表
体检单位:
单位社保编号:
个人社保编号:
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
工种：工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名：用人单位签章
职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期停经时间）
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共年；
八、症状（有以下症状用
+”表示，无症状用
表示）
项目
年月日
项目
年月日


（晕）昏


























































65.

66.

67.

医生签名
九、体征
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
一
般情况
一般情况
脉率
次/分
血压
mmHg
五
官
视力
裸视力
LR
矫正
LR
晶体
眼底
外耳
听力
左
有
鼻
口腔
咽喉
内
科
心脏
肺
肝
脾
外
科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
神经
系统
皮肤划纹症