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(工伤保险用)
体检单位:
单位社保编号:
个人社保编号:
姓名:性别:
身份证号码:婚姻状况:
工种:工龄:
毒害种类和名称:
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
一、职业史(由受检查本人填写)
起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名:诊断日期:诊断单位:
是否痊愈:
经期
五、月经史:(初期停经时间)
1
周期
六、生育史:现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
七、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共年;
八、症状(有以下症状用“+"表示,无症状用“-”表示)
项目年月日项目年月日
1。头痛35。气短
2。头(晕)昏36。胸闷
3。目眩37。胸痛
4。

6。多梦40。咯血
7。记忆力减退41。哮喘

9。疲乏无力43。心前区不适
10。

。恶心

14。
。腹痛
16。事例下降50。肝区痛

18。羞明52。便秘

20。

22。鼻堵56。皮下出血
。皮肤瘙痒

25。耳鸣59。浮肿
26。耳聋60。脱发

。月经异常
31。刷牙出血65.
2
32。口腔异味66.
33。口腔溃疡67.

九、体征
项目检查结果检查医师(签章)备注
一
一般情况
般
情脉率次/分
况
血压mmHg
LR
裸视力
视力
LR
矫正
晶体
眼底
五外耳
官
左
听力
有
鼻
口腔
咽喉
心脏
肺
内
科
肝
脾
3
项目检查结果检查医师(签章)备注
外
甲状腺
科
浅表淋巴结
皮肤粘膜
皮肤划纹症
膝反射
跟腱反射
神肌力
经
系肌张力
统
共济运动
感觉异常
三颤
病理反射
其
它
十、化验及其它检查
项目化验结果化验医师(签章)备注
血白细胞×109
4
中性%
淋巴%
单核%
红细胞×1012/L
血红蛋白g/L
血小板×109/L
尿尿蛋白
尿糖
红细胞
白细胞
管型
肝ALT
功HBAg
S
能乙肝二对半
胸部X线检查
心电图
B超(肝、胆、脾、肾)
脑电图
听、视觉诱发电位
神经肌电图
尿:铅砷镉锰氟
血:铅
尿:δ一氨基乙酰丙酸
血:锌原卟啉
尿:β2一微球蛋白
全血:胆碱酯酶(u)
肺FVC%
功FEV1%
能FEV1/FVC%
5
体
检
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师签字:年月日
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