文档介绍：开具医嘱管理方案实用制度与规范
开具医嘱管理方案实用制度与规范
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开具医嘱管理方案实用制度与规范
开具医嘱管理制度与规范
一、目的
对临床开具医嘱管理方案实用制度与规范
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开具医嘱管理方案实用制度与规范
开具医嘱管理制度与规范
一、目的
对临床医务人员在医嘱下达和履行过程中的行为进行规范，以确
保医疗质量和医疗安全。
二、标准
1、医嘱一定由获取本院处方权的执业医生在其范围内下达，经
医务科查核同意后，获取处方权资格的医生才能够下达电子医嘱。由
执业护士查对并履行医嘱。
2、医生下达医嘱要仔细负责，禁止不见患者就下医嘱。
3、医嘱分为长久医嘱、暂时医嘱。住院病人的全部医嘱都要记
录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包含
长久医嘱单、暂时医嘱单。门诊病人的全部医嘱要记录在门诊病历中。
4、新住院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人抵达病房后
小时内开出，急诊病人、危大病人的医嘱应赶快开出。例行查房的医嘱尽量在上午 10 时从前开出。病情变化能够随时开具医嘱。
5、医嘱原则上要求有条有理，住院病人的长久医嘱、暂时医嘱先
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后次序要切合要求。下达医嘱的时间要精准到分。我院医嘱系统非电
子署名，纸质版医嘱单打印完成后，需在医嘱单右下角手写署名。
6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数目。静脉输液
应分组列出配方、使用次序、输液速度以及用药门路。
7、医生开具医嘱后，由护士逐项查对、履行并注明履行时间。
8、医生下达查验医嘱后，全部查验标本收集前由护士贴上标签，
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标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、查验项目。
若查验科工作人员及病区工作人员在查对标本时发现异样状况，应及
时互相交流核实并记录。
9、医生在开出全部物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），
要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检
查科室的医生或其余有资格的工作人员依据有关信息资料给出正确
的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床查验及物理检查的原
因、目的、结果及剖析、评估、办理建议记录在病程记录中。