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年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南儿科部分解读·标准与指南·葛许华张琴陈俊李灼喻文亮初期复苏史堡急趁医堂苤查生鱼旦笠丝鲞笠鼙』垦里掖缘呵倚簓:丝:盟河年拢拦V匾窖Щ嵬炯拔V匾窖г又就时发布了年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南”’,该指南集中了全球个危重病组织、名脓毒症专家的智慧,为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治提供了可资参考的指南。中华医学会重症医学分会、中国医师协会危重症学会同时参与了该指南的制定。该指南辟出专门章节就儿科严重脓毒症与感染性休克的管理提出了推荐与建议。本文专就儿科部分指南作出解读。在发达国家第一流重症监护病房校Ф局是儿童死亡的主要原因,严重脓毒症病死率远低于成人,约为ァァT诿拦韧】档难现嘏Ф局⒒儿住院病死率为ィ新圆∈返难现嘏Ф局⒒级其住院病死率为ァP《Ф局ⅰ⒀现嘏Ф局ⅰ⒏腥拘休克和多器官功能障碍/衰竭综合征的定义均与成人相似,但定义所规定的心率、呼吸频率和白细胞计数临界值均与特定的年龄相关、!1疚耐萍鼋稣攵苑⒋锕一低ㄆ源丰富的械淖阍滦律投该指南中所提出的证据等级及其分类原则为:ぞ莸燃陡撸籊ぞ莸燃吨械龋籊ぞ等级低;ぞ莸燃都ǖ汀C恳惶跽募啊袄碛伞均为原文编译,“解读”系作者体会。文中措辞为“推荐”的意见,均为临床证据等级高的意见,临床有极高应用价值;文中措辞为“建议”的意见,均为临床证据等级不高意见,临床医师最好应用,亦可作为参考。ㄒ樽畛醺杳嬲治酰杂诤粑狡群偷脱跹V的患儿,如果需要并且条件具备,给予高流量鼻导管吸氧或经鼻咽导管行持续气道正压通气。当中心静脉尚未建立,可以通过外周静脉通路或者骨髓腔输液进行液体复苏和使用正性肌力药物。对于心血管功能尚不稳定的患儿,如需机械通气,需经过适当的心血管复苏再进行气管插管。理由:由于新生儿及小婴儿功能残气量低,在患有严重脓毒症时,小婴儿和新生儿可能需要尽早气管插管;如果患儿未补足血容量,插管和机械通气可增加胸腔内压力,减少静脉回流,加重休克。对应用面罩给氧仍有缺氧的患儿,可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽吸氧以增加功能残气量,减少呼吸做功,以利于建立供液体复苏或输注正性肌力药物的外周静脉通道或骨髓腔输液通道。在这些患儿中应用镇静药物有严重的不良反应。例如,依托咪酯与脑膜炎球菌脓毒症患儿病死率增加有关,因其有’肾上腺皮质功能抑制作用。在儿科建立中心静脉通路比成人困难,在中心静脉通路建立之前,可用周围静脉或骨髓腔通路进解读:严重脓毒症尤其感染性休克患儿,多存在器官灌注不足,由于血液具有携氧供组织代谢的功能,缺血必然会导致缺氧,故严重脓毒症及感染性休克患儿,需常规给予氧气吸入,以增加单位血液容积的携氧能力,缓解机体存在的缺氧状况。值得注意的是大多严重脓毒症患儿及感染性休克患儿为循环性缺氧,其脉氧饱和度多正常,不能认为患儿不缺氧。ㄒ楦腥拘孕菘顺跗诟此盏闹盏隳勘晡#好秆9茉充盈时间≤谎Q刮钟谕涠7段В宦霾G外周脉搏与中心动脉搏动无差异;四肢温暖;尿量/痪褡刺!4锏揭陨夏勘旰螅ΡV,达到大于或等于%,心脏指数达到—。理由:成人的指南推荐应用乳酸指标,但是感染性休克时患儿通常乳酸水平是正常的。测量:和心指数有很多方法,具体选用何种方法,由医师决定取舍。解读:毛细血管再充盈时间在临床上简单易行,用其作为判断临床休克是否纠正的工具很好,对此,我们在临床上深有体会。萍鲆勒彰拦V夭⊙Щ嵋欢聘呒渡С种改侠垂