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撤回控告申请书
简要案情（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
调解经过及调解结论（包括调解时间、地点、参加人员、和解协议内容、履行期限和方式等）：
和解协议履行情况（包括协议内容执行时间、地点、参加人员、履行内容和方式等）：
受害人签署意见：
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受害人签名、捺印：年月日
《撤回控告申请书》由受害人填写完毕后，交公安机关存入卷宗
。
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（一）填写要求
1．《撤回控告申请书》由受害人填写。
2．“受害人签署意见”栏应由受害人亲笔签署一下内容：“我（姓名）自愿不追究犯罪嫌疑人（姓名）的刑事责任，并不会反悔。以上所写内容，均出自我（姓名）的真实意愿，均真实、自愿、有效。
3．协议书中各项内容较多，填写不下的，可以添加附页进行补充。
（二）注意事项
公安机关调解轻伤害案件，必须在依法调查取证，且案件事实清楚、证据确实充分、案件当事人自愿的基础上进行。
对于因民间纠纷引发的，情节较轻、社会影响不大的轻伤害案件，在公安机关立案侦查后，根据双方当事人自愿申请，公安机关可以进行调解。同时，具有下列情形之一的不得调解：（一）犯罪嫌疑人系累犯的；（二）犯罪嫌疑人在服刑、劳动教养或被采取强制措施期间实施故意伤害行为的；（三）雇凶伤人、涉黑涉恶、寻衅滋事、聚众斗殴或其他恶性犯罪致人轻伤的；（四）犯罪嫌疑人有两次以上殴打他人、故意伤害他人身体违法犯罪行为或致一人以上轻伤的；（五）轻伤害案件中又涉及其他犯罪的；（六）犯罪嫌疑人已被依法逮捕的；（七）被检察机关作出立案监督的；（八）情节严重、影响恶劣，引起民愤的；（九）其他不宜调解的。
对于经公安机关调解，双方当事人达成和解的，应当制作《轻伤害案件和解协议书》。《轻伤害案件和解协议书》应当包括以下内容：（一）简要案情；（二）约定的赔偿数额、履行期限和方式；（三）受害人不追究犯罪嫌疑人刑事责任的请求；（四）双方当事人及其他参加人签名或者盖章。
轻伤害案件调解达成和解协议的，应当在公安机关办案部门的主持下，即时一次性履行完毕，并在《轻伤害案件和解协议书》上签字、捺印。协议履行完毕后，受害人应当即时向公安机关提交《撤回控告申请书》。申请书应当包括案件事实经过、调解过程、调解结论、履行情况、不追究犯罪嫌疑人刑事责任的请求以及不得反悔等内容。
轻伤害案件经调解达成协议并履行完毕的，公安机关可以撤销案件。
对于调解不成、达成调解协议后一方当事人反悔拒不履行协议内容或调解时限到期协议内容未履行完毕的，公