文档介绍：病历书写标准--表达临床医师诊疗思维
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适用于医学及相关行业
临床思维方式和诊疗策略
60～70%的病例可以依靠病史和查体得出正确
的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。

点、体格检查、辅
助检查结果，字数不超过300字。
一、入院记录诊断
初步诊断:
主要疾病〔待查？+ 一两个可能诊断〕
〔病因诊断、病理解剖部位、功能诊断〕
并发症
次要疾病
伴发病
医师签名
一、入院记录诊断
初步诊断:
风湿性心瓣膜病〔2021-3-28〕
主动脉瓣关闭不全〔2021-3-28〕
左心功能不全〔2021-3-28〕
亚急性感染性心内膜炎〔2021-3-28〕
…………… 〔2021-3-28〕
医师签名
二、病程记录
首次病程记录

〔诊断依据、鉴别诊断〕

二、病程记录
日常病程记录
病情稳定三天一次,病危或病重一至两天一次。
；
，入院后辅助检查结果；
，下一步诊治方案；
；
，医师与患
者沟通情况等。
二、病程记录
上级医师查房记录:()
、职称；
，入院后辅助检查结果；
，下一步诊治方案；
；
，医师与患者沟通
情况等。
二、病程记录
疑难病例讨论记录
科主任或副主任医师以上人员主持，对诊断
困难或疗效不确切病例讨论的记录。包括日
期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，
具体讨论意见及主持人小结意见。
上级医师签名
二、病程记录
上级医师查房记录:()
、职称；
，入院后辅助检查结果；
，下一步诊治方案；
；
，医师与患者沟通
情况等。
二、病程记录
交〔接〕班记录
经治医师变更，接班记录24小时内完成。
- 交班记录 - 接班记录
:主要病情、诊治经过(手术)，
待实施诊疗，目前病情及问题，今后诊
疗意见、解决方法和其他本卷须知。
: 着重今后诊疗方案及
本卷须知。上级医师签名
二、病程记录
转科记录
转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。
入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓
名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、
诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的
及本卷须知或转入诊疗方案。
上级医师签名
二、病程记录
阶段小结
转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。
入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓
名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、
诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的
及本卷须知或转入诊疗方案。
上级医师签名
二、病程记录
抢救记录
6小时内完成，时间具体到分钟。
病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救
医务人员姓名及技术职称。
上级医师签名
二、病程记录
有创诊疗操作记录即刻完成
会诊记录(含会诊意见) 急 10分钟内
普通 48小时内
术前小结
术前讨论记录
麻醉术前访视记录
麻醉记录
二、病程记录
手术记录:即刻完成
手术平安核查记录
手术清点记录
术后首次病程记录
麻醉术后访视记录
二、病程记录
出院记录〔24小时内完成〕