文档介绍：word
word
1 / 8
word
附表1-1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地 址:
申
请
核
定
项
目
类 别:
名 称:
选 址:
所有制word
word
1 / 8
word
附表1-1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地 址:
申
请
核
定
项
目
类 别:
名 称:
选 址:
所有制形式:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其他
提交文件目录:
(1)选址报告;()
(2)可行性研究报告;()
(3)设置申请单位(人)的根本情况证明;()
(4)其他。 ()
设置单位(人): 〔章〕
word
word
2 / 8
word
附表1-2
设置地 的区、县〔市〕
卫生计生行政部门
意 见
年 月 日 〔章〕
审 查
人 员
意 见
签字： 年 月 日
主 管
领 导
意 见
签字： 年 月 日
主 任
核 批
签字： 年 月 日
资 信 证 明
设置单位(人)
地 址
资金总额: 万元。
其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元
固定资金来源
构成和数额
流 动 资 金
来源和数额
主 管 财 务
单 位 证 明
经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金〔资本〕。我单位对上述注册资金〔资本〕的真实性承当责任。
负责人签字：
年 月 日〔公章〕
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
年 月 日〔公章〕
附 注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
word
word
3 / 8
word
医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生计生委〔局〕：
兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》与《医疗机构管理条例实施细如此》规定的条件，经正式任命〔选举、选聘〕拟在 担任
职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属〔属〕党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。