文档介绍：结核性胸膜炎
tuberculous pleuritis
泸州医学院附属医院
呼吸内科 熊彬
泸州
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡
胸部X线
少量积液，
X线仅见肋膈角变钝
胸部X线
中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。
右侧肺野一致性密度增高影
上缘呈外高内低的弧形影
影
像
诊
断
X
线
胸部X线
大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。
胸部X线
包裹性积液：边缘光滑饱满，不随体位而变动
超声检查
超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B〞超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。
胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。
胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检
支气管镜
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查
五、诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
三步骤：
一〕确定有无胸腔积液
病症+体征可以初步诊断
证实诊断：胸部X线和B超检查
二〕区别漏出液和渗出液
漏出液
渗出液
外观
清澈透时、不凝固
透明或混浊或血性，可自行凝固
比重
＜
≥
蛋白质
＜30g/L
≥30g/L
细胞数
＜500×106/L
≥500×106/L
胸腔积液/血清蛋白
＜
＞
胸腔积液/血清LDH
＜
＞
LDH
＜200U/L或小于血清正常值
＞200U/L或大于血清正常值
高限的2/3
高限的2/3
二〕渗出液诊断〔Light标准〕
胸腔积液/血清蛋白比例：＞
胸腔积液/血清LDH比例：＞
胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3
胸腔积液胆固醇浓度＞
胸腔积液/血清胆红素比例：＞
血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L
符合以上标准之一即可诊断渗出液
三〕胸腔积液的病因诊断
结合病史特点和体征判断
胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
如果为漏出液，无需进一步检查。
如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
漏出液的常见病因：
充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。
肝硬化：多伴腹水。
肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。
低蛋白血症：多伴全身水肿。
几种常见病因所致胸腔积液的特点
结核性胸膜炎
在我国，是胸腔积液最常见病因
多见于青壮年
可伴有结核中毒病症、PPD皮试强阳性
胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势
胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低
胸膜活检阳性率：60%~80%
抗结核治疗有效
癌性胸水
恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。
癌性胸水
多见于中老年
病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦
体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等
胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹
胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L, ADA不高
胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶
胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据
抗结核治疗无效
类肺炎性胸腔积液〔诊断不难〕
多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛
血象:中性粒细胞计数或比例升高
影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多
胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌
脓胸:积液为脓性,极易形成包裹
慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
五、治疗- 结核性胸膜炎
一般治疗
抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合
初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR
初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR
胸穿抽液:原那么是尽快抽尽液体, 防止形成包裹和粘连。
糖皮质激素:大量胸水或毒性病症明显者，在抗痨根底上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周
支持治疗
胸腔穿刺本卷须知
首次抽液不超过700ml
以后抽液量不超过1000ml/次
过多