文档介绍：中华妇产科杂志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887
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宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔相比,其阳性预测值仅约 50%[10]。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象,因此,对于子宫腔内病变如 IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达 %[11]。
3. 经***超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。与之相比,经***三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。有研究认为,三维超声诊断 IUA的敏感度可达 100%[13]。
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4. 宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比,其诊断 IUA 的敏感度为 %,%,阳性预测值为 %[10]。该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。
5. MRI 检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况,粘连部位在 T2 加权像上表现为低信号。但由于其价格昂贵,应用于 IUA 诊断的报道甚少, 尚不能评价其应用价值(证据等级IIb 或IIc)。
问题 3:如何对 IUA 进行分类?
【专家观点或推荐】
重度 IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要性(推荐等级 B)。
(2)由于现有的文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。目前尚无任何 1 种分级评分标准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级 B)。
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参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合 IUA 治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关的临床指标,提出中国 IUA 分级评分标准(推荐等级 C),见表 1。
IUA 的治疗
问题 4:IUA 的治疗选择?
【专家观点或推荐】(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。有效保护残留子宫内膜是IUA别离手术中须荐等级 C)。(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连别离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。
IUA 治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力 (证据等级III)。
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问题 5:TCRA 的原则与技巧?
【专家观点或推荐】TCRA 是治疗 IUA 的标准术式,不主张盲视下实施别离操作(推荐等级 C)。
传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行 IUA 的别离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,防止手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性 (证据等级III)。TCRA 的原则是别离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA别离手术中须臾不可无视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。
问题 6:TCRA 能量器械的选择?
【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级 C)。
1. 机械别离法:是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连别离操作。优点是可以防止能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的别离,不仅操作困难,并且不易创[14]面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级III)。
2. 能量介入别离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环, 能源的作用及其组织效应分别通过宫腔