医疗机构制剂许可证申请表.pdf

文档介绍：附件 4


登记编号：



医疗机构制剂许可证申请表
附件 4


登记编号：



医疗机构制剂许可证申请表




申请单位： （公章）


填报日期： 年 月 日





国家食品药品监督管理局制填 写 说 明

一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理
局填写。
二、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别
按卫生部门核准的内容填写。
三、电话号码前标明所在地区长途电话区号。
四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。
五、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药
品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。
六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品
监督管理局批准的制剂品种名称填写。
七、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。医疗机构名称
注册地址 邮编
配制地址
原制剂许可证证号 始建时间
医疗机构类别 法定代表人
分管院长 职称 所学专业
制剂室负责人 职称 所学专业
文化程度 职务 任职时间
质量管理负责人 职称 所学专业
文化程度 职务 任职时间
药检室负责人